Skala problemu

Rak gruczołowy jelita grubego zajmuje drugie miejsce pod względem śmiertelności z powodu nowotworów złośliwych w tzw. cywilizacji zachodniej.
Rak odbytnicy stanowi około 25% nowotworów jelita grubego. Szacunkowa liczba zachorowań w Stanach Zjednoczonych w 2004 r wynosi 40570 [1]. Z anatomicznego punktu widzenia odbytnicę stanowi 18 końcowych centymetrów jelita grubego [2]. Nowotwory wewnatrzotrzewnowego odcinka odbytnicy zachowują się jak raki okrężnicy w odniesieniu do nawrotów i rokowania [3]. Z onkologicznego punktu widzenia odbytnicę stanowi 12 końcowych centymetrów jelita grubego położonych wewnątrzotrzewnowo.

Ocena przedoperacyjna

1.Ocena ogólnego stanu zdrowia przed zabiegiem operacyjnym. Chorzy, u których rozważa się możliwość wykonania stomii powinni być konsultowani, jeśli to możliwe, przez specjalistów zajmujących się opieką stomijną.
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.
Ocena ryzyka operacyjnego ze szczególnym uwzględnieniem chorób układu krążenia jest nieodzownym elementem przygotowania do operacji.
Wywiad oraz badanie przedmiotowe są niezbędne i mogą mieć wpływ na konieczność wykonania dalszych badań dodatkowych i ewentualnych zabiegów mających na celu zmniejszenie ryzyka okołooperacyjnego. W wybranych przypadkach niechirurgiczne podejście do leczenia nowotworu może być konieczne. W celu ułatwienia podejmowania decyzji opracowano kilka systemów oceny ryzyka okoloperacyjnego [4-6]. Konieczność wykonywania badań dodatkowych oraz ich rodzaj są uwarunkowane wywiadem i nieprawidłowościami w badaniu przedmiotowym.

Badania retrospektywne wykazały, że pacjenci, którzy mieli konsultacje w specjalistycznych ośrodkach, zajmujących się opieka stomijną wyżej oceniali swoją jakość życia po operacji [7]. Przedoperacyjna ocena i konsultacja przez lekarza zajmującego się opieką stomijną mają korzystny wpływ na wyniki leczenia pacjentów wymagających wykonania stomii [8].

2.Wywiad powinien uwzględniać wywiad rodzinny w kierunku nowotworów jelita celem identyfikacji chorych z genetycznie uwarunkowanymi zespołami i oszacować ryzyko rodzinnego występowania raka.
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.
Wywiad rodzinny powinno się zbierać od chorych z rakiem odbytnicy celem identyfikacji bliskich krewnych z nowotworami. Powinno się zwracać uwagę na dane mogące sugerować istnienie dziedzicznego raka jelita grubego bez polipowatości oraz rodzinną polipowatość, ponieważ może to mieć wpływ na sposób leczenia [9].
Ryzyko raka jelita grubego rośnie wraz z liczbą chorych członków rodziny, stopniem pokrewieństwa i młodszym wiekiem zachorowania w rodzinie [10,11]. Podawane przez chorych dane dotyczące chorych krewnych często są nieścisłe [12-16]. Jeśli wywiad rodzinny wydaje się być istotny, ale trudny do potwierdzenia, może być celowe skonsultowanie pacjenta w poradni genetycznej

3.Dla dokładnej oceny guza niezbędne są badanie per rectum i sztywna rektoskopia.
Poziom wiarygodności danych V, moc zaleceń: D.
Badanie per rectum pozwala na rozpoznanie guza i ocenę jego wielkości oraz ruchomości w środkowej i dolnej części odbytnicy. Jakkolwiek ocena w badaniu per rectum może być nieprecyzyjna to pozwala z grubsza na wstępną ocenę zaawansowania nowotworu [17].
Rektoskopia zwykle jest wykonywana razem z badaniem per rectum. Pozwala na najbardziej precyzyjną ocenę położenia guza i jego odległości od brzegu odbytu. Te dane są niezbędne do prawidłowego zaplanowania leczenia.

4. Pełną kolonoskopię należy wykonać celem wykluczenia zmian synchronicznych. U pacjentów, którzy nie mogą mieć wykonanej pełnej kolonoskopii powinno się wykonać wlew kontrastowy doodbytniczy.
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.
Obecnie kolonoskopia jest najdokładniejszym badaniem przesiewowym w nowotworach okrężnicy i odbytnicy [18]. Czułość kolonoskopii w wykrywaniu raka jelita grubego ocenia się na 95% [19-21]. Kolonskopia umożliwia pobranie biopsji i histologiczne potwierdzenie rozpoznania. Jednocześnie pozwala na identyfikację i endoskopowe usunięcie synchronicznych polipów. Badanie przeprowadzone przez U.S. National Polyp Study wykazało, że kolonoskopia jest znacząco czulsza w wykrywaniu polipów jelita grubego, niż wlew z podwójnym kontrastem [18].

5. Tomografia komputerowa (CT) brzucha i miednicy oraz usg transrektalne (TRUS) lub rezonans magnetyczny (MRI) powinny być wykonane rutynowo u chorych planowanych do leczenia operacyjnego.
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.
USG transrektalne stało się badaniem z wyboru w przedoperacyjnej ocenie zaawansowania raków środkowej i dystalnej części odbytnicy [22]. CT jamy brzusznej i miednicy często dostarcza bardzo użytecznych informacji dotyczących obecności przerzutów odległych jak również naciekania sąsiadujących narządów w zawansowanych zmianach, jakkolwiek rola CT w ocenie miejscowego zaawansowania jest ograniczona [23,24]. TRUS dokładniej określa głębokość naciekania ściany jelita i zajęcie węzłów chłonnych [25]. MRI wsparte wprowadzonymi ostatnio cewką endorektalną poprawiło rozdzielczość przestrzenną. Zasadniczo MRI ma podobną dokładność jak TRUS w ocenie stopnia zaawansowania nowotworu. MRI wydaje się być dokładniejsze w przypadku guzów T3 i T4, podczas gdy TRUS w przypadku zmian mniej zaawansowanych(T1-T2) [26,27]. W ocenie zajęcia węzłów chłonnych oba badania mają porównywalną dokładność. MRI ma dodatkową zaletę polegającą na możliwości oceny w wielu przekrojach I płaszczyznach i dokładniej przewiduje prawdopodobieństwo uzyskania wolnego marginesu okrężnego [28,29]. Z przyczyn technicznych TRUS jest mniej przydatny w ocenie proksymalnych zmian w odbytnicy. Obie techniki dają możliwość oceny przez kilku lekarzy i przewidywalną krzywą uczenia. TRUS jest bardziej dostępne, z możliwością przemieszczania i mniej kosztowne.

6. Rutynowo powinno się wykonać badanie rentgenowskie lub tomografię klatki piersiowej.
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.
Rak odbytnicy częściej niż okrężnicy daje przerzuty do płuc bez przerzutów do wątroby. Stwierdzenie zmian przerzutowych w płucach zwykle wpływa na sposób leczenia i z tego powodu to badanie jest uzasadnione w większości przypadków. Nieprawidłowości w rentgenie klatki piersiowej są podstawą do wykonania CT [30].

7.Przed operacją powinno się oznaczyć poziom antygenu rakowo płodowego
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.
Oznaczenie antygenu rakowo płodowego (CEA) jest najbardziej przydatne jeśli stwierdzi się jego podwyższenie przed operacją i normalizację po zabiegu. Następcze zwiększenie poziomu sugeruje wznowę nowotworu lub obecność przerzutów. Ze względu na brak specyficzności i niską czułość, przydatność oznaczeń CEA nigdy nie została dowiedziona [31]. Testy czynnościowe wątroby oznaczone przed operacją mogą sugerować ewentualną obecność przerzutów, ale są niespecyficzne i mało czułe. Z tego powodu rutynowa przedoperacyjna ocena czynności wątroby nie jest uzasadniona [32].

Możliwości terapeutyczne

Leczenie chirurgiczne jest podstawową metodą leczenia raka odbytnicy.
Ryzyko nawrotu jest zależne od stopnia zaawansowania w klasyfikacji TNM (tabela1) [33]. Wczesne postacie raka mogą być leczone jedynie chirurgicznie. Bardziej zaawansowane wymagają leczenia uzupełniającego celem zwiększenia szansy wyleczenia [34].
Osoba chirurga jest istotną zmienną, jeśli chodzi o odsetek powikłań, operacji oszczędzających zwieracze i wznów miejscowych [35-38]. Philips zauważył, że odsetek wznów miejscowych waha się od 5 do 15 % pośród różnych chirurgów operujących nieróżniące się grupy chorych [39]. W badaniu ze Szkocji [40], śmiertelność okołooperacyjna i dziesięcioletnie przeżycia po radykalnej operacji wahały się w zależności od chirurga odpowiednio od 0-20% i od 20 do 63%. Odpowiednie wyszkolenie [35,41] oraz liczba wykonywanych operacji [35,42,43] wydają się mieć istotne znaczenie. Powyższe dane podkreślają techniczną stronę chirurgii raka odbytnicy i potrzebę standaryzacji techniki operacyjnej.

Leczenie chirurgiczne

Margines resekcji
2 centymetrowy margines dystalny jest wystarczający dla większości przypadków raka odbytnicy.
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.
W przypadku mniejszych nowotworów nisko położonych bez obecności niekorzystnych czynników histologicznych, można zaakceptować 1 centymetrowy margines dystalny.
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.
Podstawowym celem leczenia chirurgicznego jest uzyskanie wolnego od nacieku raka marginesu resekcji [44]. Margines proksymalny jest zależny od ukrwienia pozostawionej części okrężnicy.
Liczne badania dowiodły, że od 81 do 95% raków odbytnicy nacieka śródściennie na odcinku mniejszym niż 1 cm od guza [45-49].
Nowotwory, które mają naciek śródścienny większy niż 1 cm zwykle są nowotworami nisko zróżnicowanymi z obecnymi przerzutami w węzłach chłonnych, lub przerzutami odległymi [45-48].

W zdecydowanej większości przypadków 2 centymetrowy dystalny margines chirurgiczny spowoduje usunięcie mikroskopowo całej zmiany. U chorych z zaawansowaną chorobą, może być obecne bardziej rozlegle naciekanie śródścienne, ale w tych sytuacjach resekcja ma zwykle znaczenie paliatywne ze względu na wysokie prawdopodobieństwo niemych klinicznie odległych przerzutów [46,50].
W rakach dalszej części odbytnicy (<5 cm od brzegu odbytu), minimalny akceptowalny margines dystalny wynosi 1 cm [51-54]. Powinno się dążyć do uzyskania marginesu >1 centymetra przy guzach większych, szczególnie tych z obecnymi niekorzystnymi czynnikami histologicznymi [55].
Margines resekcji powinien być mierzony na świeżym, rozpostartym na płytce preparacie. Preparat utrwalony w formalinie może zmniejszyć swoja długość w wyniku obkurczenia nawet do 50% długości [45].

Poziom proksymalnego podwiązania naczyń.
Proksymalne podwiązanie naczyń przy odejściu tętnicy odbytniczej górnej jest rekomendowane w większości przypadków.
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.
Właściwa limadenektomia jest oparta na podwiązaniu głównych pni naczyniowych. Nie dowiedziono poprawy przeżycia po wysokim podwiązaniu tętnicy krezkowej dolnej przy jej odejściu. Dostępne dane sugerują, że w przypadku raka odbytnicy bez klinicznego podejrzenia przerzutów do węzłów chłonnych, usunięcie układu chłonnego do wysokości odejścia głównego naczynia krwionośnego zaopatrującego dany odcinek jelita wydaje się wystarczające [56-58]. Zatem dla raka odbytnicy oznacza to początek tętnicy odbytniczej górnej zaraz poniżej odejścia tętnicy okrężniczej lewej [59]. U chorych, u których podejrzewa się zajęcie węzłów chłonnych zaleca się usunięcie układu limfatycznego aż do początku tętnicy krezkowej dolnej [57].
Podejrzane węzły okołoaortalne można pobrać aby ocenić właściwie stopień zaawansowania procesu nowotworowego.
Wysokie podwiązanie naczyń krezkowych dolnych może być pomocne w celu uzyskania większej mobilności lewej części okrężnicy co często bywa niezbędne w przypadku niskich zespoleń okrężniczo odbytniczych lub w przypadku tworzenia zbiornika jelitowego (J-pouch) [60].

Okrężny margines resekcji
Dla raków dystalnej części odbytnicy zaleca się wykonanie całkowitego usunięcia mezorektum (TME - total mesorectal excision). Dla nowotworów górnej części odbytnicy resekcja mezorektum wokół guza jest wystarczająca <tumor specific mesorectal resection>
Poziom wiarygodności danych II, moc zaleceń: A.
Mezorektum tworzy tkanka tłuszczowa otaczająca odbytnicę. Zawiera naczynia krwionośne i limfatyczne oraz elementy nerwowe. Chirurgiczne wycięcie mezorektum jest osiągane poprzez preparowanie "na ostro" w płaszczyźnie pomiędzy krezką odbytnicy, a powięzią przedkrzyżową. Okrężne usunięcie tkanek mezorektum umożliwia usunięcia en bloc guza pierwotnego wraz z jakimikolwiek zmianami w naczyniach limfatycznych, krwionośnych lub tkance okołonerwowej. Całkowite usunięcie mezorektum skutkuje najmniejszym odsetkiem wznów miejscowych [61-63].
Konieczność resekcji en bloc nienaruszonego mezorektum potwierdzana jest badaniami histopatologicznymi, w których wykazano obecność tkanki nowotworowej w mezorektum nie związanej z guzem pierwotnym [64,65]. Podobny odsetek wznów miejscowych podają autorzy, którzy stosują szeroką anatomiczną resekcję mezorektum w tzw. mesorectal plane bez rutynowego całkowitego usuwania mezorektum [66,67].

Stopień nacieczenia mezorektum oceniony w badaniu histopatologicznym koreluje ściśle ze wznowami miejscowymi i przeżyciem odległym [65].
Patomorfologiczna ocena preparatów raka odbytnicy wykazuje, że dystalne naciekanie w mezorektum może wystąpić do 4 cm od guza pierwotnego [68,69]. Z tego powodu rak dystalnej części odbytnicy powinien być leczony w większości przypadków z wykonaniem całkowitego usunięcia mezorektum [70].
Nowotwory górnej części odbytnicy mogą być leczone z wykonaniem usunięcia mezorektum wokół guza.

W badaniu histopatologicznym również bardzo istotny jest na margines okrężny i konieczność usuwania tkanek wokół guza. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Quirke'go i wsp. [71] wykazano, że odsetek wznów miejscowych w przypadku negatywnego marginesu bocznego wyniósł 3% w porównaniu z 85% w przypadku obecności nacieku raka w tym marginesie. Badania histopatologiczne preparatów mezorektum potwierdziły te obserwacje [72-75].
W przypadku ujemnego marginesu okrężnego, ale wówczas, gdy preparat ma nieuszkodzone, lub prawie nieuszkodzone, mezorektum obserwuje się mniej wznów miejscowych niż w przypadkach, gdy preparat jest niepełny [75].
Zajęcie marginesu okrężnego w przypadku całkowitego usunięcia mezorektum jest silnym czynnikiem prognostycznym wznowy miejscowej i jest czynnikiem niezależnym od stopnia zaawansowania w klasyfikacji TNM. Taki wynik badania świadczy raczej o zaawansowaniu i agresywności choroby niż niewłaściwej technice operacji [65,72,76,77].

W dużym randomizowanym badaniu margines <=2mm pomiędzy naciekiem nowotworu a powięzią mezorektum był uznawany za pozytywny i związany był ze zwiększonym odsetkiem wznów miejscowych (16 vs 5.8%; P<0.0001) [75]. Chorzy, u których margines wyniósł<=1mm mieli zwiększone ryzyko przerzutów odległych (37.6 vs 12,7%; P<0.0001).
Wagę całkowitego usunięcia mezorektum potwierdzają dane pochodzące z tzw. badania szwedzkiego. Szerokie rozpowszechnienie całkowitego usuwania mezorektum w rakach środkowej i dolnej części odbytnicy znacząco zmniejszyło odsetek nawrotów o >50% i zmniejszyło śmiertelność z powodu raka [78].
Te dane łącznie z niedawnym badaniem duńskim świadczą o tym, że wystandaryzowana technika chirurgiczna może zmniejszyć różnice w przeżyciach pacjentów [79].

Nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe usunięcie węzłów chłonnych (lateral lymphadenectomy) jako uzupełnienie wycięcia mezorektum. Klinicznie podejrzane węzły chłonne bocznej ściany miednicy powinny zostać usunięte jeśli to możliwe technicznie lub wykonuje się ich biopsję w celu poprawnej oceny stopnia zaawansowania [80].

Resekcja en bloc guzów naciekających otoczenie (T4)
Raki odbytnicy naciekające na przylegające narządy powinny być resekowane en bloc
Poziom wiarygodności danych II, moc zaleceń: B.
Nowotwory mogą być związane z otaczającymi narządami poprzez naciek nowotworowy lub zapalny [81,82]. Miejscowo naciekający rak odbytnicy (T4) jest usuwany poprzez resekcje en bloc, aby usunąć wszystkie nacieczone tkanki. Jeśli guz jest przecięty w miejscu nacieku, resekcje uznaje się za nie radykalną ponieważ jest to związane z częstszym występowaniem niepowodzeń leczniczych [82].
Resekcja en bloc guza wraz z nacieczonymi przylegającymi narządami w przypadku uzyskania czystych marginesów, pozwala na uzyskanie przeżyć podobnych do tych, które uzyskuje się u pacjentów bez takiego nacieku [81,83-85].

Niezamierzona perforacja.
Niezamierzona perforacja odbytnicy pogarsza wyniki leczenia i powinna zostać odnotowana w dokumentacji.
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.
Niezamierzona perforacja odbytnicy podczas resekcji z powodu raka jest związana z istotnym statystycznie pogorszeniem 5-letniego przeżycia i wzrostem odsetka wznów miejscowych [86-88].
Perforacja guza ma większy wpływ na wznowy miejscowe i odlegle przeżycie niż perforacja odbytnicy poza guzem [88].
Niezamierzona perforacja odbytnicy i wynikające z tego rozprzestrzenienie się komórek nowotworu powinno być udokumentowane i uwzględnione w pooperacyjnym planowaniu leczenia uzupełniającego i szacowaniu przeżycia.

Inne zagadnienia lecznicze
1.Jajniki normalnej wielkości nie powinny być usuwane.
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.
Przerzuty raka odbytnicy do jajników występują z częstością do około 6% chorych i zazwyczaj związane są z zaawansowaniem procesu nowotworowego i złym rokowaniem [89].
Nie ma danych pozwalających na zalecanie profilaktycznej ovariektomii [90,91]. Bezpośrednie naciekanie jajnika leczone jest resekcją en bloc. Ovariektomia powinna zostać rozważona jeśli jajnik jest powiększony, a jego budowa makroskopowa budzi wątpliwości, zwłaszcza u pacjentek po menopauzie lub u tych, które były poddane przedoperacyjnej radioterapii miednicy.
Obustronna ovariektomia jest wskazana w przypadku zajęcia jednego z jajników ze względu na wysokie ryzyko niemych klinicznie przerzutów w drugim jajniku [92].

2.Nie ma wystarczających dowodów na to, aby zalecać śródoperacyjne płukanie odbytnicy
Poziom wiarygodności danych IV, moc zaleceń: C.
Żywe złuszczone komórki nowotworowe obecne w świetle jelita obserwowano u chorych z rakiem odbytnicy [93-95]. Śródoperacyjne płukanie odbytnicy przed wykonaniem zespolenia jest wykonywwane często przez chirurgów celem zmniejszenia ryzyka wznowy miejscowej. Nie ma wystarczających danych potwierdzających słuszność takiego postepowania.

3. Miejscowe wycięcie raka odbytnicy z zamiarem wyleczenia jest właściwą opcją terapeutyczną dla wyselekcjonowanych pacjentów z guzem w stopniu zaawansowania T1.
Poziom wiarygodności danych II, moc zaleceń: B.
Miejscowe wycięcie raka odbytnicy jest własciwą alternatywą w wyselekcjonowanych przypadkach raka odbytnicy z małym prawdopodobieństwem przerzutów do węzłow chłonnych. To prawdopodobieństwo przerzutów zależy od głębokości naciekania nowotworu ( cecha T stopnia zróznicowania histologicznego guza ) oraz naciekania naczyń chłonnych [96-98]. Wyniki badań porównawczych miejscowego wycięcia raka z brzuszno kroczową amputacją odbytnicy potwierdzają skuteczność przezodbytniczego miejscowego wycięcia guza z zamiarem wyleczenia dla wysokozróżnicowanych guzów T1, o średnicy nie przekraczającej 3 centymetrów i zajmujących nie więcej niż 40% obwodu ściany odbytnicy [97,99,100].

Głębokość nacieku ściany jelita jest związana z ryzykiem zmian przerzutowych w węzłach chłonnych. W rakach ograniczonych do błony podśluzowej, wspólistniejące przerzuty w węzłach są obecne u 6 do 11% pacjentów; przy guzach naciekających męśniówkę ryzyko przerzutów do węzłów wynosi 10 do 20%, a przy guzach naciekających tkankę tłuszczową okołoodbytniczą to ryzyko wzrasta do 33-58% [101].
Brodsky i wsp [96] przebadali 154 preparaty i stwierdzili 12 i 22% zajęcia węzłów chłonnych odpowiednio dla raków T1 i T2. Dodatkowo częstość przerzutów węzłach chłonnych wzrasta znacząco wraz ze wzrostem stopnia złośliwości; Zajęcie węzłow chłonnych obserwuje się do 50% w rakach nisko zróznicowanych [96].
Przy miejscowym wycięciu guz musi byc usunięty w całości poprzez pełnościenne wycięcie z czystym marginesem. Preparat powinen zostać oznakowany i przesłany rozpostarty, przypiety do podłoża, do badania histologicznego. Obecność niekorzystnych cech w badaniu hoistopatologicznym uzasadnia radykalną resekcję [97,102].

Endoskopowa przezodbytnicza mikrochorurgia oparta jest na tych samych zasadach co przezodbytnicze miejscowe wycięcie ale jest przenazone do usuwania zmian położonych do około 20 cm od brzegu odbytu [97,103,104]. Obie techniki mogą stanowić rozsądne rozwiązanie jako zabiegi paliatywne u chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym z przerzutami, którzy są złymi kandydatami do bardziej rozległych zabiegów operacyjnych.

4. Resekcja z laparoskopową asystą z powodu raka odbytnicy jest możliwa do wykonania ale wymaga szczególnych umiejętności. Onkologiczna skuteczność takiego leczenia pozostaje obecnie nadal niepewna.
Poziom wiarygodności danych II, moc zaleceń: B.
Dowiedziono, że techniki laparoskopowe w leczeniu raka odbytnicy są możłiwe do zastosowania. [105,106]. W dwóch randomizowanych badaniach dotyczących raka okrężnicy resekcja laparoskopowa miała podobny odsetek wznów jak konwencjonala resekcja [107,108]; jakkolwiek rola laparoskopii jako metody leczenia raka odbytnicy z zamiarem wyleczenia nie jest w pełni ustalona. Pojedyncze randomizowane badanie sugeruje, że resekcja laparoskopowa z powodu raka zagięcia odbytniczoesiczego jest bezpieczna i skuteczna [109]. Głowną przeszkodą w upowszechnieniu laparoskopowych resekcji jest długa krzywa uczenia się. Z technicznego punktu widzenia zespolenie po resekcji raka środkowej części odbytnicy może być trudne do przeprowadzenia laparoskopowo. Tzw. techniki typu hand-assisted moga rozszerzyć wskazania do resekcji laparoskopowych jakkolwiek nie ma nadal wystarczających danych, które podawały b dowód takiej tezy [110].

5. Operacja ze wskazań pilnych: W przypadkach raka powodującyh niedrożność lub perforację wtedy kiedy jest to możliwe zaleca się resekcję.
Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: A.
Krwawienie, niedrożność, perforacja są najczęstszymi wskazaniami do pilnej operacji z powodu raka odbytnicy. Właściwe leczenie musi być zindywilualizowane i może obejmować resekcję z pierwotnym zespoleniem i wyłonieniem proksymalnej stomii, lub jedynie wyłonienie stomii z napromienianiem guza. Innymi możliwościami są endoskopowe udrożnienie przy pomocy stentu, lub udrożnienie przy pomocy lasera/elektrokoagulacji. Samorozprężalne metalowe stenty mogą być użyte do udrożnienia jelita spowodowanego proksymalnie położonym rakiem odbytnicy. Takie postępowanie umożliwia prawidłowe przygotowanie jelita i elektywną resekcję z pierwotnym zespoleniem. W przypadkach zaawansowanej choroby z przerzutami lub znacznych obciążeń chorobami współistniejącymi takie postępowanie może być definitywne. Skuteczne założenie stentu jest możliwe w od 80 do 100% przypadków [111]. Jest jednak obarczone ryzykiem następujących powikłań: perforację (5%), przemieszczenie stentu (10%), krwawienie (5%), ból (5%) oraz ponowną niedrożność (10%). W przypadku przedziurawienia guza odbytnicy postępowaniem z wyboru jest resekcja, obfite płukanie otrzewnej, drenaż miednicy oraz wytworzenie końcowej kolostomii na esicy [112,113].

Leczenie uzupełniające

Uzupełniająca chemioradioterapia powinna być stosowana u pacjentów w II i III stopniu zaawansowania raka odbytnicy.
Poziom wiarygodności danych I, moc zaleceń: A.
Uzupełniająca lub neoadiuwantowa chemioterapia i radioterapia powinny być stosowane u pacjentów w II i III st zaawansowania raka odbytnicy. Liczne badania wykazały, że w tych grupach chorych występuje najwyższe ryzyko wznów i zmian przerzutowych w przypadku zastosowania jedynie leczenia chirurgicznego. Poprawa przeżycia zależnego od nowotworu była obserwowana w przypadku zastosowania zarówno leczenia uzupełniającego przed jak i po operacji.
Pooperacyjne leczenie uzupełniające stało się standardem w leczeniu miejscowo zaawansowanego resekcyjnego raka odbytnicy. Początkowe badania obejmowały jedynie pooperacyjna radioterapię jako dodatek do resekcji chirurgicznej. Metaanaliza przeprowadzona przez The Colorectal Cancer Collaborative porównująca badania z pooperacyjna radioterapią w porównaniu z leczeniem jedynie operacyjnym wykazała, że radioterapia pooperacyjna znacząco zmniejsza odsetek wznów miejscowych o około 1/3 ( (OR [ OR-odds ratio-iloraz szans]),0.73;95% (CI [CI-confidence interval-przedział ufności],0,55-0,960); jakkolwiek bez wpływu na całkowite przeżycie [114]. Kolejna metaanaliza obejmowała 8 badań i dała podobne wyniki [115].

Stosowanie pooperacyjnej chemioterapii również było przedmiotem kilku kontrolowanych randomizownych badań. Badanie GITSG 7175 porównywało pooperacyjną chemioterapię z leczeniem jedynie chirurgicznym [116]. Nie zauważono znaczącej różnicy w przeżyciach wolnych od nawrotu w grupie z chemioterapią.
Badanie NSABP R-01 porównywało chemioterapię z leczeniem chirurgicznym lub jedynie radioterapię u 555 pacjentów. W grupie z chemioterapią zaobserwowano znaczącą poprawę jeśli chodzi o przeżycia całkowite i wolne od choroby [117]. Wykonano metaanalizę tych dwóch badań wraz z badaniem japońskim [117] i wykazano znamienną poprawę przeżycia w grupie z chemioterapią ( OR, 0.65;95% CI, 0.51-83; P=0.0006) [119]; jakkolwiek nie obserwowano kożystnego wpływu na liczbę wznów miejscowych ( OR, 0.71; 95%CI, 041-1.16;P=0.17). W kolejnej metaanalizie analizowano wyniki 3 randomizowanych prób, do których włączono 4960 pacjentów z rakiem jelita grubego. Porównywano chorych leczonych chirurgicznie z grupą otrzymującą dodatkowo doustne fluoropirymidyny ( 5-fluorouracyl(5-FU), tegafur lub carmofur). Analiza 2310 chorych z rakiem odbytnicy wykazała poprawę przeżycia ( (RR - [relative risk - ryzyko względne]), 0,857;95% CI, 073-0,999; P=0,049) oraz poprawę przeżycia wolnego od choroby ( RR, 0,767;95% CI, 0,656-882; P=00003) u pacjentów z uzupełniającą doustną chemioterapią [120]. Metaanaliza dokonana przez Sakamoto i wsp. [121] dotycząca trzech badań porównująch leczenie jedynie chirurgiczne z pooperacyjna terapią doustną carmofurem wykazała znamiennę poprawę przeżyć całkowitych i przeżyć wolnych od choroby w grupie z chemioterapią u pacjentów z rakiem w stopniu zaawansowania C wg Dukesa.
W badaniu NSABP R02 zrandomizowano 694 chorych w II lub III stopniu zaawansowania do grupy leczonej uzupełniająco jedynie chemioterapią ( MOF lub %-FU-LV) lub chemioradioterapią. Jakkolwiek dodanie radioteroapii nie miało pozytywnego wpływu na przeżycia całkowite i przeżycia wolne od choroby , to zmniejszyła odsetek wznów miejscowych ( 8 vs 13 % P=0,02) [122]. Ponieważ sama chemioterapia wydaje się nie mieć wpływu na zmniejszenie odsetka wznów miejscowych, stosowanie jedynie chemioterapii w leczeniu uzupełniającym raka odbytnicy nie jest postępowaniem rutynowym.

Dwa randomizowane kontrolowane badania porównywały terapię skojarzoną (CMT - combined modality therapy) w lecznieniu raka odbytnicy w II i III stopniu zaawansowania, z leczeniem jedynie chiurgicznym [116,123]. Odsetek wznów miejscowych dla chorych leczonych chirurgcznie wynosił odpowiednio 25%[116] i 30%[123]. W obydwu badaniach pooperacyjna CMT znacząco zmniejszyła odsetek wznów miejscowych i poprawiła przeżycia odległe. Krook i wsp. [124] zrandomizowali 204 chorych zaawansowanym rakiem odbytnicy do leczenia uzuełniającego pooperacyjną radioterapią lub CMT. W grupie CMT zanotowano mniej wznów miejscowych i odległych. Odsetek zgonów związanych z rakiem i zgonów w ogóle był również niższy w grupie CMT.

Powikłania związane z pooperacyjnym leczeniem uzupełniającym mogą być znaczne [125]. W badaniu duńskim [126], holenderskim [127], oraz MRC [128] ponad 20% chorych nie otrzymało pełnego zaplanowanego leczenia z powodu powikłań lub odmowy przez chorego. Ponadto uważa się, że leczenie skojarzone może mieć niekorzystny wpływ na funkcjonalne wyniki leczenia. W 2 badaniach NSABP obserwowano wzrost uporczywych biegunek spowodowanych CMT szczególnie u pacjentów po niskiej przedniej resekcji [129,130]. Wsród innych działań niepożądanych wymienia się: zapalenie pęcherza, reakcje skórne oraz ogólne osłabienie. Ooi i wsp. [125] podkreślają istnienie zarówno ostrych jak i przewlekłych działań ubocznych takich jak: popromienne zapalenie jelit, niedrożność jelita cienkiego, zwężenie odbytnicy. Przedoperacyjne neoadiuwantowe leczenie uzupełniające jest ciekawą alterantywą dla leczenia adiuwantowego po operacji mając zarówno teoretyczną jak i praktyczną przewagę. Leczenie neodiuwantowe może polegać na krótkotrwałej ( 2,500 cGy przez 5 dni) lub długotrwałej ( 5,040 cGy przez 42 dni ) radioterapii z chemioterapią. Trzy metaanalizy porównują radioterapię przedoperacyjną z leczeniem jedynie chirurgicznym w leczeniu resekcyjnego raka odbytnicy [114,131,132]. Dwie z tych analiz wykazały znaczący spadek śmiertelności przy leczeniu skojarzonym [131,132]. Łączna analiza wszystkich trzech prac wykazała w grupie z radioterapią zmniejszenie odsetka wznów miejscowych o około 50% i poprawę przeżycia o 15 procent. Całkowite zmniejszenie nawrotów miejscowych wynosiło 8,6% ( 95% CI, 3,1-14,2%) ze zwiększeniem pięcio-letniego przeżycia o 3,5 % ( 95% CI, 1,1-6%) [132]. Jakkolwiek sama radioterapia ma znaczący wpływ na zmniejszenie wznów miejscowych nie jest ona tak efektywna jak chemioradioterapia jeśli chodzi o poprawę przeżyć. Zatem, jeśli stosowana jest krótkotrwała radioterapia przedoperacyjna, po operacji powinno się stosować chemioterapię co najmniej w III stopniu zaawansowania [132].

Wyniki wielu badań włączonych do analizy podawały odsetek wznów miejscowych znacznie wyższy niż obserwowane przy całkowitym wycięciu mezorektum. Pojawia się zatem pytanie czy leczenie uzupełniające jest potrzebne chorym, u których wykonano "optymalną" operację.

Niedawno opublikowane wyniki randomizowanego badania, w którym całkowite wycięcie mezorektum było wykonywane z, lub bez 5 dniowego naświetlania [135]. Odsetek wznów miejscowych po 2 latach był niższy w grupie z radioterapią ( 2,4 vs 8,2%), dowodząc, że przedoperacyjna radioterapia zmniejsza liczbę wznów miejscowych nawet w przypadku prawidłowo wykonanej operacji. Nie zaobserwowano jednak różnic w przeżyciu chorych w czasie obserwacji o miedianie 2 lat. Pacjenci u których okrężny margines resekcji był dodatni nie odnosili korzyści z przedoperacyjnej radioterapii. Oczekiwane są wyniki dłuższej obserwacji, ale wydaje się mało prawdopodobne aby wykazały poprawę przeżyć, z niewielką poprawą jeśli chodzi o wznowy miejscowe. Ukazały sie wyniki jednego randomizowanego badania porównującego krótkotrwałą radioterapię przedoperacyjną z pooperacyjną u chorych z rakiem odbytnicy w II i III stadium zaawansowania. Wznowy miejscowe były znamiennie rzadsze w grupie z przedoperacyją radioterapią ( 11 vs 22%) [134]. Powikłania były liczniejsze w grupie napromienianej pooperacyjnie, jakkolwiek może to być związane z wyższą dawką podawaną pacjentom z zaawansowaną chorobą [135].
Aktualnie na ukończeniu jest kilka badań porównujących przed i pooperacyjną radiochemioterapię.

Badanie CAO/ARO/OIO-94 porównywało przed i pooperacyjna CMT u ponad 800 pacjentów. Wczesne wyniki nie wykazały różnic w pooperacyjnych powikłaniach i dzaiłaniach niepożądanych pomiędzy grupami, jakkolwiek w grupie z leczeniem neoadiuwantowym obserwowano większy odsetek operacji z oszczędzeniem zwieraczy [136]. Nowsze dane z tego badania wykazały znaczące zmniejszenie wznów miejscowych u chorych z leczeniem neoadiuwantowym [137] Dodatkowo obserwowano w grupie z leczeniem przed operacją mniej zwężeń w miejscu zespolenia i wyższy odsetek operacji z zaoszczędzeniem zwieraczy przy nisko położonych guzach. Tzw. grupa polska niedawno ukończyła badanie porównujące konwencjonalną długą radioterapię dawką 50,4 Gy połączoną z bolusem 5-FU/LV z krótkotrwałą radioterapią (25 Gy w ciągu 5 dni ) przed całkowitym wycięciem mezorektum [138]. Wczesne dane wskazują, że w grupie z długotrwałą CMT obserwowano więcej i cięższych działań niepożądanych. Terapia skojarzona powodowała istotniejsze zmniejszenie masy guza, ale bez wpływu na odsetek operacji oszczędzających zwieracze. Badanie NSABP R03 porównywało przed i pooperacyjną CMT [139,140]. Protokół chemioterapii wiąże się z potencjalnym opóźnieniem operacji o nawet 7 miesięcy. Zaobserwowano zmniejszenie stopnia zaawansowania guza z całkowitą odpowiedzią potwierdzona patologicznie u 8% pacjentów poddanch przedoperacyjnej CMT. Wczesne wyniki tego badania ponownie sugerują, że u wyższego odsetka pacjentów leczonych uzupełniająco przed operacją można wykonać operacje oszczędzającą zwieracze, ale obserwuje się większą toksyczność takiego leczenia. Oczekuje się na dalsze wyniki trzech wyżej omówionych badań.
Podstawowy problem związany z neoadiuwantową krótkotrwałą radioterapią dotyczy wczesnych i późnych działań niepożądanych. [141]. Grupa chorych uczestniczących w Swedish Rectal Cancer Trial wypełniła kwestionariusz dotyczący zaburzeń czynności anorektalnych [142]. Nieprawidłowe funkcje obejmujące częstość i nagłą potrzebę oddania stolca, nietrzymanie stolca oraz upośledzenie aktywności życiowej podało 30% pacjentów w grupie leczonych przedoperacyjnie krotkotrwale radioterapią w porównaniu z 10 % leczonych jedynie chirurgicznie ( P<0,01). Autorzy sugerują, że naświelanie ma wpływ na sam zwieracz lub jego unerwienie [143]. Takie powikłania są podobne do tych obserwowanych przy radioterapii pooperacyjnej.