| Nietrzymanie stolca |
|
Nietrzymanie stolca (NS) jest dolegliwością o zróżnicowanej i złożonej etiologii, wstydliwą dla chorego, wymagającą starannej diagnostyki i trudną do leczenia. Brak zasad rozpoznawania związany z mało dostępnymi technikami diagnostycznymi znacznie ogranicza możliwość podjęcia właściwej terapii. Celem tego opracowania jest przedstawienie patofizjologii, zasad diagnostyki oraz podstawowych metod leczenia zachowawczego i zabiegowego nietrzymania stolca. W artykule przedstawiono własne doświadczenia oraz krytyczną ocenę doniesień z literatury fachowej. Zalecany algorytm diagnostyczny obejmuje pełny zakres badań czynnościowych, wizualizacyjnych i elektrofizjologicznych. Omówiono także nowe metody leczenia, m.in. techniki wytwarzania zwieracza zastępczego odbytu, użycie sztucznego zwieracza jelitowego czy też prądu o częstotliwości radiowej (Secca procedure – RF remodeling). Przedstawiony algorytm ma na celu właściwą kwalifikację chorych oraz indywidualne dobranie właściwej metody leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Omówiono wytyczne IFFGD z 2002 roku dotyczące problematyki zaburzeń defekacji. Aktualnie zalecane jest, aby diagnostyka i leczenie NS były prowadzone przez ośrodki referencyjne, posiadające odpowiednie możliwości diagnostyczne oraz doświadczenie w chirurgii kolorektalnej i leczeniu nietrzymania stolca. Zastosowanie przedstawionych zasad, pozwala uzyskać dobre efekty terapeutyczne i znacząco poprawić jakość życia chorych. Schorzenia i sytuacje kliniczne znacznie podnoszące ryzyko nietrzymania stolca
1. Zabiegi proktologiczne
Ich następstwa są przyczyną NS w znacznym odsetku przypadków – często w wieku starszym lub po porodzie, gdy na skutek dodatkowego uszkodzenia ujawnia się ukryta dysfunkcja zwieraczy. W przypadku forsownego rozszerzenia zwieraczy odbytu (dywulsja), hemoroidektomii, sfinkterotomii czy fistulotomii ryzyko wystąpienia objawów nietrzymania stolca wynosi od 10 do 30%, w zależności od rodzaju zabiegu oraz doświadczenia chirurga (23).
2. Ginekologia i położnictwo
Objawy nietrzymania stolca częściej zgłaszają kobiety. Związane jest to z inną u nich budową miednicy mniejszej, krótszym kanałem odbytu, wpływami hormonalnymi i przebytymi porodami (24). Szczególnie akcja porodowa z wydłużoną II fazą porodu, powikłana pęknięciem krocza lub źle wykonanym jego nacięciem, a także zastosowanie kleszczy niosą ze sobą wysokie ryzyko poporodowego nietrzymania stolca (25, 26). Również prawidłowy poród u około 30% kobiet może być przyczyną NS.
Częstość występowania nietrzymania stolca w grupie 20 500 rodzących w USA, u których doszło do pęknięcia krocza III i IV stopnia (5%), wynosi ponad 40%. Dla porównania, odsetek ten u rodzących bez nacięcia krocza i bez komplikacji wynosi ok. 1%. Podobne rezultaty uzyskano w Niemczech, Anglii i Skandynawii. Jak dotąd nie ma jednoznacznych danych dotyczących wpływu histerektomii, nie mniej jednak, co znamienne, ponad 50% kobiet z NS przebyło ten zabieg (2, 27, 28).
3. Chorzy po zabiegach onkologicznych z powodu raka odbytnicy
Wzrastająca z roku na rok zapadalność na raka odbytnicy oraz zastosowanie szwów mechanicznych i nowych technik operacyjnych sprawiają, iż znacznie w ostatnim czasie zwiększyła się liczba chorych po zabiegach resekcyjnych z zachowaniem zwieraczy. Ryzyko wystąpienia objawów NS po tych zabiegach wynosi od 15 do 60% dla przedniej i przedniej niskiej resekcji odbytnicy (19-21). Radioterapia przed- lub pooperacyjna znamiennie wpływa na funkcje anorektalne. Jest to wynikiem nie tylko odczynu zapalnego, ale także trwałych zmian histologicznych. Dochodzi do zniszczenia splotów śródściennych jelita odpowiedzialnych za odruchy anorektalne (22).
4. Nienowotworowe schorzenia jelit
Przewlekłe stany zapalne jelit (IBD) – wrzodziejące zapalenie jelita grubego, a szczególnie choroba Leśniowskiego-Crohna, która w 10-30% przypadków przebiega z objawami anorektalnymi – mogą prowadzić do objawów nietrzymania stolca. Częstość nietrzymania stolca w tej grupie chorych wynosi ponad 20%, a nasilenie objawów pozostaje w bezpośredniej korelacji z okresami zaostrzenia choroby. Czynnościowe schorzenia jelit przebiegające z zaburzeniami motoryki jelita grubego, takie jak zespół jelita nadwrażliwego (IBS) w około 20% mogą dawać objawy nietrzymania stolca (17). Objawy inkontynencji mogą występować także w przypadku przewlekłych zaparć – gdy masy stolca ulegają bakteryjnemu rozkładowi, dochodzi do niekontrolowanego wycieku płynnej treści – overflow incontinence (2, 18).
5. Neurologiczne i układowe przyczyny nietrzymania stolca
Rozwijająca się w przebiegu długoletniej cukrzycy polineuropatia u 20% chorych przebiega z objawami nietrzymania stolca i moczu (29).
Społeczne następstwa nietrzymania stolca
Nietrzymanie stolca i moczu jest stanem, który w znaczny sposób zmienia warunki życia wielu kobiet i mężczyzn na całym świecie. Mimo, iż rzadko zagraża życiu, znacznie pogarsza jego jakość, prowadząc do niesprawności fizycznej, dysfunkcji psychicznej i dezadaptacji społecznej. Do niedawna niewiele uwagi poświęcano tym problemom. W USA Państwowy Instytut Zdrowia ( National Institutes of Health, NIH) zwrócił uwagę na fakt, że nietrzymanie stolca i moczu to nie tylko niesprawność fizyczna o znacznych następstwach socjalnych, ale również bardzo kosztowna choroba. Rocznie koszty leczenia, rehabilitacji oraz związane z niemożnością wykonywania pracy zawodowej wynoszą około 12 miliardów dolarów, i to jedynie w odniesieniu do chorych z nietrzymaniem moczu. Koszt utrzymania jednego chorego z nietrzymaniem stolca (środki higieniczne, absencja w pracy, środki farmakologiczne) to ponad 9900 USD/rok (3-5). W Niemczech w 1998 roku wydatki związane z nietrzymaniem moczu wyniosły 26,3 mld DM. Z tego powodu w USA, Anglii i Niemczech rozpoczęto działania programowe mające na celu poprawę diagnostyki i terapii nietrzymania stolca i/lub moczu.
Panowanie nad sytuacją, w której znajduje się człowiek, ogólna przewidywalność zdarzeń, kontrola nad funkcjonowaniem własnego ciała są tym, co daje poczucie pewności, bezpieczeństwa, pozwala na podejmowanie i realizację wielu zadań, sprawowanie funkcji społecznych (rodzinnych, zawodowych, pozazawodowych), samorealizowanie się, rozwój, kreatywność. Świadomość braku kontroli w którejkolwiek z wymienionych sfer zazwyczaj prowadzi do poczucia zagrożenia, niepewności, powoduje dezintegrację na poziomie emocjonalnym – rodzi uczucie lęku i niepokoju. Gdy podejmowane działania nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, pojawiają się frustracja, niewiara w sens dalszych prób, fiksacja na dotychczasowych nieefektywnych działaniach, poczucie bezradności, beznadziejności, stany depresyjne. Dezadaptacja psychospołeczna objawia się spadkiem aktywności życiowej, zaburzeniami motywacji; następuje wzrost drażliwości, niepokoju, lęku. Występują zaburzenia snu, spadek libido, zaburzenia seksualne, zaburzenia łaknienia, objawy wegetatywne; jednostka znajduje się w stanie stresu – to wszystko, w szczególnym przypadku osób z NS, skutkuje obniżeniem jakości życia chorych, która ma ogromne znaczenie w ich przygotowaniu oraz leczeniu. |