PRACTICE PARAMETERS FOR TREATMENT OF MUCOSAL ULCERATIVE COLITIS - SUPPORTING DOCUMENTATION
Wytyczne dla leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego- dokumentacja wspierająca

Prepared by
The Standards Task Force
American Society of Colon and Rectal Surgeons
Opracowane przez zespół ds Ustalania Standardów
Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Okrężnicy i Odbytu

Drs. Steven D. Wexner, Project Director; Lester Rosen, Council Representative; Ann Lowry, Chairman; Patricia L. Roberts, Vice-Chairman; Marcus Burnstein, Terry Hicks, Bruce Kerner, Gregory C. Oliver, Howard D. Robertson, William G. Robertson, Theodore M. Ross, Peter J. Senatore, Jr., Clifford Simmang, Crawford Smith, Anthony M. Vernava III, W. Douglas Wong

It should be recognized that these guidelines should not be deemed inclusive of proper methods of care or exclusive of methods of care reasonably directed to obtaining the same results. 7he ultimate judgment regarding the propriety of any specific procedure must be made by the physician of all of the circumstances presented by the individual patient.
Należy wziąć pod uwagę, że niniejsze wytyczne nie powinny być uważane za jedynie odpowiednie metody leczenia lub metody wyłączne do leczenia ukierunkowanego w celu osiągnięcia tych samych wyników. Ostateczne określenie, która metoda jest najbardziej odpowiednia, musi być dokonane przez lekarza w świetle wszystkich okoliczności stwierdzonych u konkretnego pacjenta.

Approximately one-third of patients with mucosal ulcerative colitis will undergo operative treatment. An operation can be indicated either to treat the complications of the disease or because the symptoms of the disease cannot be adequately controlled with medical therapy. A variety of surgical options exists in both the acute and elective setting. Each operation has advantages and disadvantages. This document has been based on a review of the currently available data.
Blisko 1/3 pacjentów z wrzodziejacym zapaleniem jelita grubego będzie leczonych operacyjnie. Zabieg operacyjny może być wskazany w przypadku leczenia powikłań choroby lub gdy objawy chorobowe nie mogą być skutecznie kontrolowane sposobami zachowawczymi. Istnieje duża różnorodność opcji chirurgicznych w warunkach ostrych i planowych. Każda operacja ma swoje wady i zalety. Ten dokument został oparty na obecnie dostępnych danych.

Surgical Indications
Emergency
There are basically three scenarios in which the patient becomes a candidate for emergency surgery. in toxic colitis, the patient is acutely ill with fever, tachycardia, and leukocytosis and exhibits abdominal tenderness and distention, dehydration, and hypotension. Nutritional imbalances, electrolyte aberrations, and anemia may also occur. Some patients present with toxic colitis associated with colonic dilation or toxic megacolon; Despite aggressive medical therapy, some patients with toxic colitis progress to toxic megacolon; in either scenario, colonic perforation can occur. The third and rarest emergency indication is hemorrhage.

Wskazania chirurgiczne
Zabiegi ze wskazań nagłych.
Istnieją zasadniczo 3 sytuacje, w których pacjent zostaje kandydatem do zabiegu ze wskazań nagłych. W przypadku toksycznego zapalenia jelita grubego pacjent jest w ostrej fazie choroby z gorączką, tachykardią i leukocytozą i prezentuje objawy brzuszne pod postacią tkliwości i wzdęcia, odwodnienie oraz obniżone ciśnienie tętnicze. Mogą się także pojawić zaburzenia odżywcze, elektrolitowe oraz niedokrwistość. U niektórych pacjentów toksyczne zapalenie jelita grubego współistnieje z poszerzeniem światła jelita lub megacolon toxicum. Mimo agresywnego leczenia zachowawczego u niektórych pacjentów toksyczne zapalenie jelita grubego rozwija się w kierunku megacolon toxicum; w każdym z tych scenariuszy może dojść do perforacji jelita grubego. Trzecim i najrzadszym wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego jest krwawienie.

Elective
The most common elective surgical indication is intractability. These patients are candidates for surgery because of chronic disability owing to symptoms of the disease. Alternatively, patients may have adequate function but require continuous levels of medical agents that are associated with unacceptable side effects.

Leczenie planowe
Najczęstszym wskazaniem do planowego leczenia chirurgicznego jest brak odpowiedzi na leczenie. Tacy pacjenci są kandydatami do leczenia chirurgicznego z powodu przewlekłej niepełnosprawności wywołanej objawami choroby. Drugą możliwość stanowi sytuacja, w której pacjenci zachowują odpowiednią funkcję jelita grubego, ale wymagają ciągłego leczenia farmakologicznego, które daje niepożądane objawy uboczne na poziomie nie do zaakceptowania.

Carcinoma, high-grade dysplasia, and in certain instances low-grade dysplasia are also indications for surgery. The risk of colorectal carcinoma is approximately 0.5 percent per year after the first decade of disease; other risk factors include total colonic involvement, onset in childhood or adolescence, and dysplasia. The estimates of carcinoma risk associated with different patterns of dysplasia are low-grade dysplasia (10 percent), high-grade dysplasia (30-40 percent), and dysplasia associated with a lesion or mass (50 percent or more). However, it is important to recognize that when carcinoma arises, dysplasia is absent in up to 25 percent of cases.

Nowotór, dysplazja wysokiego stopnia, a w pewnych okolicznościach dysplazja niskiego stopnia także stanowią wskazania do zabiegu. Ryzyko raka jelita grubego wzrasta o blisko 0,5% rocznie w pierwszej dekadzie trwania choroby.; do innych czynników ryzyka należą: zajęcie całej okrężnicy, poczatek objawów w dzieciństwie lub w wieku dojrzewania, oraz dysplazja. Szacunkowe ryzyko rozwoju raka związanego z róznymi rodzajami dysplazji są następujące: dysplazja niskiego stopnia (10%), dysplazja wysokiego stopnia (30-40%), oraz dysplazja związana z występowaniem guza (50% i więcej). Jednak ważne jest, aby pamiętać, że dysplazji nie stwierdza się u prawie 25% pacjentów z rakiem.

Neither the optimum regimen for colonoscopic surveillance nor the efficacy of this approach have been established. Low-grade dysplasia may warrant either surgery or repeat biopsies in three to six months. Low-grade dysplasia on repeated histologic review or low-grade dysplasia in multiple foci even during a single colonoscopy may be indications for surgery.

Nie opracowano dotąd optymalnego schematu kontroli kolonoskopowej, ani nie określono skuteczności takiego postępowania. Dysplazja niskiego stopnia może wymagać zaróno leczenia chirurgicznego, jak i powtarzania biopsji w ciagu 3 lub 6 miesięcy. Dysplazja niskiego stopnia w powtarzanych badaniach histopatologicznych lub dysplazja niskiego stopnia w mnogich ogniskach choroby stwierdzana nawet w pojedynczym badaniu kolonoskopowym mogą stanowić wskazanie do leczenia chirurgicznego.

The presence of other risk factors for carcinoma such as colonic stricture may be indications for surgery. The least common indications for surgery are refractory anemia and extraintestinal manifestations including, in young patients, severe growth retardation. It is often very difficult to clearly define these surgical indications, and all patients must be regarded within the context of their own intestinal or extraintestinal manifestations.

Obecność innych czynników ryzyka rozwoju raka - takich jak zwężenie jelita grubego- może stanowić wskazanie do leczenia chirurgicznego. Najrzadszymi wskazaniami do zabiegu są niedokrwistośc oporna na leczenie oraz objawy pozajelitowe, takie jak ciężkie zaburzenia rozwoju u młodych pacjentów. Często jest bardzo trudno jasno zdefiniować wskazania chirurgiczne, a wszystkich pacjentów należy oceniać w kontekście występujących u nich objawów jelitowych i pozajelitowych.

Surgical Options
Emergency
(Within 24 Hours of Hospitalization)
A severe attack of colitis may be associated with systemic manifestations of toxicity. Toxic colitis mandates aggressive medical management, including intravenous fluids and systemic parenteral steroids and antibiotics; parenteral nutrition may also be indicated. Deterioration, or lack of objective improvement within 48 to 72 hours or less, are generally indications for emergency colectomy. Colonic dilation (toxic megacolon) predicts imminent colonic perforation, and both dilation and perforation are absolute indications for emergency operation. Gas in the colonic wall is particularly ominous and should also be interpreted in the same way.

Opcje chirurgiczne
Zabiegi ze wskazań nagłych
(w ciagu pierwszych 24h hospitalizacji)
Poważny atak zapalenia jelita może być zwiazany z ogólnoustrojowymi objawami toksyczności. Toksyczne zapalenie jelita grubego uzasadnia agresywne leczenie zachowawcze: dożylne podawanie płynów oraz pozajelitowe podawanie sterydów i antybiotyków; może być także wskazane żywienie pozajelitowe. Pogorszenie się stanu lub brak obiektywnej poprawy stanu pacjenta w ciagu 48-72h lub krótszym zasadniczo stanowią wskazania do wycięcia okrężnicy w trybie nagłym. Poszerzenie okrężnicy (megacolon toxicum) zapowiada pojawienie się perforacji, a zarówno poszerzenie jak i perforacja są bezwzględnymi wskazaniami do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w trybie pilnym. Stwierdzenie obecności gazu w ścianie jelita grubego jest szczególnie niepokojącym objawem i powinno być interpretowane w ten sam sposób.

Barium enema, narcotics, and antidiarrheal agents have been implicated in precipitating toxic megacolon and should be avoided in patients with severe colitis. Two basic options exist in the emergency setting. The most commonly performed operation is a total abdominal colectomy with Brooke end ileostomy and either a rectal or rectosigmoid Hartmann's stump or a rectosigmoid mucous fistula. This option is preferable because it eradicates the disease and requires no bowel anastomosis or deep pelvic dissection, while allowing the patient to be weaned from medical agents. In addition, it does not preclude subsequent surgical intervention with any of the four procedures listed below.

Badanie z kontrastem barytowym, środki narkotyczne oraz przeciwbiegunkowe uważane są za czynniki wywołujące megacolon toxicum i powinno się ich unikać u pacjentów z ciężką postacią zapalenia jelita. W nagłych przypadkach istnieją 2 podstawowe opcje. Najczęściej wykonuje się całkowite brzuszne wycięcie okrężnicy z wytworzeniem ileostomii końcowej sposobem Brooke'a oraz rektalnego lub rektalno-esiczego kikuta Hartmann'a lub rektalno-esiczej przetoki śluzówkowej. Ta opcja jest preferowana, ponieważ całkowicie likwiduje chorobę i nie wymaga wytworzenia zespolenia jelitowego ani głębokiego preparowania w miednicy, a pozwala pacjentowi na odstawienie leczenia farmakologicznego. Dodatkowo, nie wyklucza żadnej z późniejszych interwencji chirurgicznych z listy 4 procedur podanych poniżej.

The second option, the Tumbull "blowhole" procedure is far less widely practiced at the current time. Some patients have colons so severely diseased that mere mobilization puts them at risk for iatrogenic perforation and diffuse fecal contamination. In this very small group, creation of an antimesenteric skin level (blowhole) transversostomy with a loop ileostomy can allow the patient to recover so that definitive surgery can be accomplished subsequently. Controversy exists about the role of primary total proctocolectomy or restorative proctocolectomy in urgent cases.

Druga opcja - metoda Turnbull'a ("rura wydechowa" czy "otwór wylotowy" Turnbull'a?)
jest obecnie dużo rzadziej praktykowana. U niektórych pacjentów okrężnica jest tak mocno zmieniona, że nawet jej niewielka mobilizacja stwarza ryzyko jatrogennej perforacji i rozległej kontaminacji masami kałowymi. W tej niewielkiej grupie wytworzenie transwersostomii na brzegu przeciwkrezkowym ("otwór wylotowy"? "rura wydechowa"?) oraz ileostomii pętlowej pozwala na taką poprawę zdrowia pacjenta, że ostateczne zaopatrzenie chirurgiczne może być dokonane w późniejszym terminie. Kontrowersje istnieją wokół roli pierwotnej całkowitej proktokolektomii lub odtwórczej proktokolektomii w przypadkach nagłych.

Elective
There are four elective surgical options: 1) total proctocolectomy with Brooke end ileostomy; 2) total abdominal colectomy with ileoproctostomy; 3) total proctocolectomy with continent ileostomy (Kock pouch); 4) restorative proctocolectomy with ileoanal reservoir (ileal pouch-anal anastomosis). Each of these four procedures has its own advantages and disadvantages, and as such, there are indications and contraindications for each.

Zabiegi planowe
Istnieją 4 opcje planowych zabiegów chirurgicznych: 1/ całkowite wycięcie odbytnicy i okrężnicy z wytworzeniem ileostomii końcowej Brooke'a; 2/całkowite brzuszne wycięcie jelita grubego z ileoproktostomią; 3/ całkowite wycięcie odbytnicy i okrężnicy z ileostomią typu zbiornika Kock'a; 4/odtwórcza proktokolektomia z rezerwuarem jelitowo-odbytniczym (rezerwuar jelitowy z zespoleniem odbytniczym). Każda z tych procedur ma swoje wady i zalety, w związku z tym istnieją wskazania i przeciwwskazania dla każdej z nich.

Advantages, Disadvantages, Indications and Contraindications
Total Proctocolectomy. Total proctocolectomy completely eliminates all disease and thereby obviates the risk of malignancy. It eliminates the need for medical therapy and offers the patient a single operation with relatively rapid return to family and vocation. Disadvantages include the need for a permanent stoma with the attendant physiologic complications, the potential for pelvic nerve injury during pelvic dissection, and the potential for delayed perineal wound healing.

Zalety, Wady, Wskazania i Przeciwwskazania
Całkowite wycięcie odbytnicy i okrężnicy. Całkowicie eliminuje chorobę, a przez to usuwa ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego. Eliminuje potrzebę leczenia farmakologicznego i oferuje pacjentowi jedną operację ze stosunkowo szybkim powrotem do rodziny i pracy. Do wad należy obecność trwałego sztucznego odbytu i towarzyszących mu powikłań fizjologicznych, potencjalne uszkodzenie unerwienia w obrębie miednicy w czasie preparowania, oraz potencjalnie przedłużone gojenie się rany krocza.

Current relative indications for the procedure include elderly patients, individuals with distal rectal adenocarcinoma, patients with severely compromised anal sphincter function, and people who desire a single operation for cure. Relative contraindications for this procedure include the emergent setting (unless (rarely) complicated by major otherwise uncontrollable rectal hemorrhage) or if restorative proctocolectomy is to be potentially offered.

Obecnie względne wskazania do tej procedury dotyczą pacjentów w podeszłym wieku, osobników z gruczolakorakiem w dystalnym odcinku odbytnicy, pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji zwieracza odbytu, oraz pacjentów, którzy oczekują wyleczenia po jednej operacji. Względne przeciwwskazania dla tej metody dotyczą stanów nagłych (z wyjątkiem (rzadko) powikłania w postaci ciężkiego, nie poddajacego się kontroli krwawieniu z odbytu) lub, gdy potencjalnie możliwa jest operacja odtwórczej proktokolektomii.

Ileorectal Anastomosis. Ileorectal anastomosis may be performed with or without a proximal diverting stoma; ileorectal anastomosis can be performed subsequent to an initial total abdominal colectomy with Brooke ileostomy and rectal Hartmann's pouch or mucous fistula. The risk of pelvic nerve dysfunction is minimal. Other advantages include avoidance of both a permanent stoma and a perineal wound.

Zespolenie krętniczo-odbytnicze. Może być wykonane z lub bez proksymalnej odwróconej stomii; zespolenie krętniczo-odbytnicze może być wykonane w następnej kolejności po wstępnym zabiegu całkowitego brzusznego wycięcia jelita grubego z ileostomią typu Brooke'a i rezerwuarem odbytniczym Hartmann'a lub przetoka śluzówkową. Ryzyko uszkodzenia unerwienia na terenie miednicy jest minimalne. Do innych zalet należą uniknięcie trwałego sztucznego odbytu i rany krocza.

The disadvantages of this procedure include retention of the diseased rectal mucosa and its potential for subsequent development of rectal carcinoma. Another disadvantage is the possibility of an anastomotic complication. Current indications for this procedure are the presence of primarily colonic disease with a relatively spared and compliant rectum. Other indications include a palliative operation in the patient with metastatic colorectal carcinoma that complicates ulcerative colitis.

Do wad tej metody należą retencja zmienionej chorobowo śluzówki odbytu oraz potencjalne ryzyko rozwoju raka odbytu w tej lokalizacji. Inną wadą jest prawdopodobieństwo powikłań związanych z zespoleniem. Obecnie wskazaniem do wyboru tej metody jest pierwotne zajęcie okrężnicy ze stosunkowo małym zajęciem sprawnej czynnosciowo odbytnicy. Innym wskazaniem jest operacja paliatywna u pacjenta z przerzutowym rakiem okrężnicy i odbytnicy, który komplikuje przebieg wrzodziejącego zapalenia jelita.

Contraindications include a severely diseased rectum, dysplasia or nonmetastatic colorectal carcinoma, severely weakened anal sphincters, and lack of patient compliance for subsequent surveillance.

Przeciwskazaniem do tego zabiegu jest obecność znacznie zmienionej odbytnicy, dysplazja lub rak okrężnicy i odbytnicy bez przerzutów, znacznie osłabione zwieracze odbytu oraz brak zgody pacjenta na dalszę kontrolę.

Although the risk of developing carcinoma in the rectal stump is low, undertaking this procedure mandates a lifetime surveillance program that includes periodic sigmoidoscopy and biopsies. Should repeat biopsies demonstrate dysplasia, the patient should be counseled to have a proctectomy with or without an ileoanal reservoir.

Chociaż ryzyko rozwoju raka w kikucie odbytnicy jest niskie, stosowanie tej metody wymaga kontroli prowadzonych do końca życia, w tym wykonywania okresowych badań sigmoidoskopowych oraz biopsji. Jeśli w powtarzanych biopsjach stwierdza się dysplazję, pacjentowi należy zaproponować wykonanie wycięcia odbytu z wytworzeniem lub bez wytworzenia rezerwuaru krętniczo- odbytniczego.

Continent Ileostomy (Kock Poucb). The continent ileostomy (Kock pouch) has the advantage of avoidance of a need for an appliance over the stoma. However, this procedure is associated with numerous complications including pouch-specific ones such as nipple valve slippage and pouchitis in addition to those general complications attendant with total proctocolectomy. The main indications are patients who have previously undergone a total proctocolectomy and Brooke ileostomy and desire a continent stoma or patients with severe treatment-resistant incontinence following a restorative proctocolectomy.

Ileostomia umożliwiająca trzymanie stolca (Zbiornik Kock'a). Zaletą tej metody jest unikniecie stosowania worków stomijnych. Niestety, ta metoda jest obarczona wieloma powikłaniami, w tym związanymi z samym rezerwuarem- jak przemieszczenie się brodawki zastawki i zapalenie ściany zbiornika- w dodatku do zwykłych powikłań towarzyszących całkowitemu wycięciu okrężnicy i odbytnicy. Głównymi kandydatami do tego zabiegu są pacjenci, u których wykonano uprzednio całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy oraz wytworzono przetokę Brooke'a- a którzy chcą mieć sztuczny odbyt umożliwiający trzymanie stolca, a także pacjenci ze znacznym nietrzymaniem stolca, które jest oporne na dotychczasowe leczenie stosowane po wykonaniu odtwórczej proktokolektomii.

Such a patient may wish a continent ileostomy rather than a Brooke end ileostomy or neosphincter. The other potential indication is the patient who has weak anal sphincters. The main contraindications are a preoperative diagnosis of Crohn's disease, morbid obesity (owing to technical difficulty), excessive adhesions, short-bowel syndrome, and high-output stomas.

If properly counseled about the four available surgical options, the continent ileostomy will seldom be selected by the patient with an intact anal sphincter complex. Postoperative complications include pouchitis, fistulization, hemorrhage, obstruction, and nipple valve slippage; the last complication is the most common.

Ci pacjenci mogą sobie życzyć wytworzenia przetoki kontrolującej oddawanie stolca zamiast ileostomii końcowej Brooke'a czy nowego zwieracza. Innym potencjalnym wskazaniem jest słaby zwieracz odbytniczy u pacjenta. Głównymi przeciwwskazaniami są przedoperacyjne rozpoznanie choroby Crohn'a, znaczna otyłość (ze względu na trudności techniczne), rozległe zrosty, zespół krótkiego jelita, oraz obficie wydzielająca stomia. Jeśli dobrze dobrano jedną z możliwych opcji, przetokę umożliwiającą trzymanie stolca rzadko zaleca się pacjentom z funkcjonującym kompleksem zwieracza odbytu. Do powikłań pooperacyjnych należą: zapalenie ściany wytworzonego rezerwuaru, powstanie przetoki, krwawienie, niedrożność, przemieszczenie się brodawki zastawki; ostatnie powikłanie jest najczęstsze.

Restorative Proctocolectomy. Advantages of the restorative proctocolectomy (ileoanal reservoir, ileal pouch-anal anastomosis) are avoidance of a permanent stoma, maintenance of the anal route of evacuation, eradication of disease, elimination or minimizing the potential for malignancy, and the ability to discontinue anti-inflammatory medical therapy. Disadvantages of restorative proctocolectomy include complexity of the procedure, the potential for pelvic nerve injury, the need for multiple operations, the possibility of septic sequelae, pouchitis, frequent evacuation, the possibility of incontinence, and the possible need for surveillance.

Odtwórcza proktokolektomia. Do zalet odtwórczej proktokolektomii (rezerwuar krętniczo- odbytniczy, rezerwuar wytworzony z zespolenia krętnicy z odbytem) należą uniknięcie trwałej przetoki, utrzymanie odbytniczej drogi oddawania stolca, eradykacja choroby, eliminacja lub zminimalizowanie ryzyka rozwoju nowotworu, oraz możliwość zakończenia farmakologicznego leczenia przeciwzapalnego. Do wad należą: złożoność procedury, ryzyko uszkodzenia nerwów na terenie miednicy, potrzeba wielu operacji, ryzyko następstw septycznych, zapalenie ściany wytworzonego rezerwuaru, częste oddawanie stolca, ryzyko nietrzymania stolca oraz prawdopodobna potrzeba częstej kontroli.

Indications for restorative proctocolectomy include patients with intractability of symptoms, frustration with side effects of medications necessary to maintain remission, dysplasia, malignancy except in the (lower), distal one-third of the rectum, patients with an ileoproctostomy who have developed dysplasia or malignancy in the upper portion of the retained rectum or who have continued to be symptomatic from proctitis, and patients who have undergone preliminary total abdominal colectomy with Brooke ileostomy with rectal retention for treatment of toxicity or other emergent indications. Contraindications to restorative proctocolectomy include patients with untreatable fecal incontinence, carcinoma of the distal rectum invading the anal sphincters, or patients who have a personal preference for one of the other surgical options.

Kandydatami do odtwórczej proktokolektomii są pacjenci z brakiem reakcji na leczenie, niezadowoleni z niepożądanych objawów ubocznych leczenia farmakologicznego niezbędnego do uzyskania remisji, dysplazją, nowotworem złośliwym (z wyjątkiem dolnej, dystalnej 1/3 odbytnicy), oraz pacjenci z ileoproktostomią, u których rozwinęła się dysplazja lub nowotwór złośliwy w górnym odcinku odbytnicy lub pacjenci, u których utrzymują się objawy zapalenia prostnicy, a także pacjenci, u których wykonano wstępnie całkowite brzuszne wycięcie jelita grubego z ileostomią Brooke'a z retencją odbytnicy podczas leczenia toksycznego zapalenia jelita grubego lub innych stanów nagłych. Do przeciwwskazań dla wyboru odtwórczej proktokolektomii należy brak możliwości kontroli trzymania stolca, rak dystalnej części odbytu naciekający zwieracze odbytu, a także wola pacjentów, którzy mają osobiste preferencje do wyboru określonej metody leczenia chirurgicznego.

Patient Counseling
As stated above, all four surgical options should be discussed with every patient. If the patient has a diagnosis of indeterminate colitis based on either radiographic or histopathologic features, attempts should be made to obtain or review the original biopsy slides, reports, and radiographs. If possible, a colonoscopy with multiple biopsies should be repeated; a small bowel series should be considered.

Poradnictwo dla pacjentów
Jak stwierdzono powyżej, z każdym pacjentem należy przedyskutować wszystkie 4 opcje chirurgiczne. Jeśli pacjent ma rozpoznanie nieokreślonego zapalenia jelita grubego oparte na objawach radiologicznych lub histopatologicznych, należy uzyskać dostęp do oryginalnych preparatów biopsyjnych, opisów i zdjęć radiologicznych. Jeśli to możliwe, należy powtórzyć kolonoskopię z pobraniem wielu bioptatów; należy rozważyć wykonanie rtg jelita cienkiego z kontrastem.

Ultimately, the surgical decision will be determined by the clinical presentation and endoscopic findings. For instance, suppurative perianal disease suggests Crohn's disease.

Decyzja o leczeniu chirurgicznym powinna być ustalona na podstawie obrazu klinicznego i endoskopowego. Np. obecność choroby Crohn'a sugeruje wydzielina wokół odbytu.

A normal perineum with contiguous disease commencing at the dentate line without linear ulcerations and with normal small-bowel evaluation suggests mucosal ulcerative colitis. In addition to perianal disease, rectal sparing, colonic skip areas, aphthous ulcers, linear ulcers, and/or ileitis are highly suggestive of Crohn's disease. Such patients may be served best by preliminary abdominal colectomy with either Brooke ileostomy or ileoproctostomy pending the pathologist's review of the resected colon. All patients who have selected either the continent ileostomy or restorative proctocolectomy must be aware of the increased failure rate if the diagnosis of Crohn's disease is ultimately made. Proper informed consent is required, regardless of the surgical option selected.

Prawidłowe krocze z chorobą zajmującą obszar zaczynający się od linii zębatej bez liniowych owrzodzeń i z prawidłwym jelitem cienkim sugeruje śluzówkowe wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Podejrzenie choroby Crohn'a jest wysokie w przypadku zajęcia okolicy wokół odbytu, braku zmian w odbytnicy, obecność obszarów okrężnicy niezajętych chorobowo, owrzodzeń typu aft, owrzodzeń linijne i/lub zapalenia jelita cienkiego. U tych pacjentów najlepszym rozwiązaniem może być wstępne brzuszne wycięcie jelita grubego z wytworzeniem ileostomii sposobem Brooke'a lub ileoproktostomii w zależności od opinii patologa badającego resekowane jelito grube. Wszystkich pacjentów, którzy wybrali ileostomię z funkcją trzymania stolca lub odtwórczą proktokolektomię należy uprzedzić o zwiększonym ryzyku niepowodzeń, jeśli w końcu ustalone zostanie rozpoznanie choroby Crohn'a. Wymagana jest świadoma zgoda na piśmie bez względu na wybór opcji chirurgicznej.

Complications of Surgical Therapy
General. As stated above, each of these operations has associated complications.
The surgeon who recommends and performs such operations must be aware of the complications and methods of their avoidance and treatment. Total proctocolectomy, continent ileostomy, and restorative proctocolectomy share several complications by virtue of their inclusion of a proctectomy. Injury to the pelvic autonomic nerves is possible; the risk of nerve injury may be lessened by maintaining a close posterior, lateral, and anterior dissection of the distal rectum. Alternatively, dissection in the avascular areolar plane close to the mesorectum may be performed. Meticulous dissection to minimize risk of injury to the pelvic nerves is essential. Cases complicated by rectal carcinoma may need to be treated differently.

Powikłania leczenia chirurgicznego
Ogólne. Jak wspomniano powyżej, każda z tych operacji ma towarzyszące powikłania. Chirurg, który rekomenduje i przeprowadza takie operacje musi być świadomy powikłań, sposobów ich unikania i leczenia. Całkowie wycięcie odbytnicy i okrężnicy, ileostomia z zachowaną funkcja trzymania stolca oraz odtwórcza proktokolektomia mają wiele wspólnych cech spowodowanych wycięciem odbytnicy. Możliwe jest uszkodzenie unerwienia autonomicznego w obrębie miednicy; ryzyko uszkodzenia nerwów może być obniżone przez ścisłe preparowanie dystalnej części odbytnicy od strony tylnej, bocznej i przedniej. Alternatywnie można wykonać cięcie w beznaczyniowej płaszczyźnie otoczki położonej blisko środkowej części odbytnicy. Uważne preparowanie w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia nerwów miednicznych jest bardzo ważne. W przypadkach powikłanych rakiem odbytnicy postępowanie może być inne.

Perineal Wound Complications. Delayed healing or nonhealing of the perineal wound may be lessened by an intersphincteric proctectomy with primary closure. Failure of the wound to close should prompt investigation, often radiographic, to exclude a retained foreign body and Crohn's disease or fistula. After aggressive wound care has failed, alternative measures include surgical debridement with or without muscular or myocutaneous flaps, rotational flaps, or skin grafts. Ultimately, healing occurs in the majority of patients.

Powikłania związane z raną krocza. Opóźnionemu gojeniu lub brakowi gojenia rany krocza można zapobiegać nacięciem prostnicy wewnątrz zwieracza i pierwotnym zamknięciem rany. Brak możliwości zamknięcia rany powinno skutkować szybką diagnostyką, często radiologiczną, aby wykluczyć obecność ciała obcego i chorobę Crohn'a lub przetokę. Jeśli intensywna pielęgnacja rany nie przyniosła skutków, należy stosować inne sposoby, w tym chirurgiczne oczyszczenie rany z wytworzeniem lub bez wytwarzania płatów mięśniowych lub mięśniowo- skórnych, płatów rotacyjnych lub przeszczepów skóry. W końcu gojenie występuje u większości pacjentów.

Ileostomy Complications. Except in certain rare emergencies, preoperative stoma siting is indicated. ileostomy complications include prolapse, parastomal fistulization, peristomal hernia, ileostomy retraction or stenosis, high stomal output (ileostomy flux), and skin irritation. Avoidance of malpositioning of the stoma can be reduced by having the patient counseled preoperatively by a certified enterostomal therapist. At that time, the therapist can observe the patient in a variety of positions and activities and then select an optimum site, usually on the summit of the infraumbilical fat mound.

Powikłania związane z ileostomią. Z wyjątkiem rzadkich przypadków nagłych wskazane jest ustalenie miejsca wyłonienia stomii w okresie przedopereacyjnym. Do powikłań ileostomii należą wypadnięcie, wytworzenie się przetoki obok stomii, przepuklina w sąsiedztwie stomii, obkurczenie lub zwężenie ileostomii, duża ilość mas kałowych wydalanych przez stomię (flux ileostomijny) oraz podrażnienie skóry. Przemieszczenia stomii można uniknąć przez prawidłowe poradnictwo w okresie przedoperacyjnym prowadzone przez dyplomowanego terapeutę zajmującego się przetokami jelitowymi. W tym czasie terapeuta może obserwować pacjenta w różnych pozycjach i podczas róznych czynności, a następnie wybiera optymalne miejsce, zwykle na szczycie fałdu tłuszczowego w okolicy podpępkowej.

The site must be acceptable to the patients and well away from skin creases, prior scars, planned incisions, and any bony prominences. Ideally, the stoma is brought through the rectus abdominis muscle. If a loop ileostomy is created, the distal limb can be either closed below the fascia level or at skin level or can be maintained open as a mucous fistula. Careful preoperative site selection, intraoperative stoma creation, intraoperative maturation techniques, and postoperative pouch techniques should minimize the incidence of problems. Fistulization should prompt re-evaluation for exclusion of Crohn's disease. Prolapse, retraction, or herniation that do not satisfactorily respond to conservative enterostomal therapeutic measures may require operative intervention. High stoma output can be a feature of either an end or a loop ileostomy. The most common clinical findings are those sequelae of dehydration. The most important facet of treatment is restoration of fluid and electrolyte balance. In general, intravenous methods are required, but on occasion, oral supplementation may suffice.

Miejsce stomii powinno być zaakceptowane przez pacjentów, powinno być położone z dala od zmarszczek skórnych, blizn, planowanych nacięć i jakichkolwiek wyniosłości kostnych. W warunkach idealnych stomia jest przeprowadzona przez mięsień prosty brzucha. Jeśli wytworzono ileostomię pętlową, pętla dystalna może być zamknięta poniżej poziomu powięzi lub na poziomie skóry, lub może pozostać otwarta jako przetoka śluzówkowa. Prawidłowy dobór miejsca w okresie przedoperacyjnym, wytworzenie przetoki w okresie śródoperacyjnym, stosowanie śródoperacyjnych sposobów dojrzewania przetoki oraz sposoby wytwarzania rezerwuaru w okresie pooperacyjnym powinny minimalizować występowanie powikłań. Wytworzenie się przetoki powinno prowadzić do szybkiej diagnostyki w kierunku choroby Crohn'a. Wypadnięcie, obkurczenie lub powstanie przepukliny, które nie reagują w sposób satysfakcjonujący na zachowawcze leczenie - mogą wymagać interwencji chirurgicznej. Duża ilość mas wydalanych przez stomię może być cechą charakterystyczną zarówno dla ileostomii końcowej lub pętlowej. Najczęściej pojawiającymi się objawami są następstwa odwodnienia. Najważniejszym punktem w postepowaniu jest przywrócenie równowagi wodno- elektrolitowej. Zazwyczaj niezbędne jest nawadnianie pozajelitowe, ale czasami może wystarczyć doustne nawadnianie.

Bowel Obstruction. All four surgical alternatives are associated with the possibility of either partial or complete small-bowel obstruction. Contingent on clinical features, either medical or operative therapy may be warranted. The patient should be closely queried as to any dietary indiscretions before the onset of therapy. In such cases, gentle irrigation of the stoma by the enterostomal therapist is often the only treatment required. Patients should be apprised of the possibility of bowel resection at the time of enterolysis. The threshold for operating on patients with stomas may be higher than in other patients, because occasional blockages can be caused by food boluses or bezoars.

Niedrożność. Wszystkie 4 opcje chirurgiczne są związane możliwością częściowej lub pełnej niedrożności jelita cienkiego. W zależności od obrazu klinicznego może być zalecane leczenie zachowawcze lub operacyjne. Pacjenta należy szczegółowo wypytać o możliwe błędy dietetyczne przez wdrożeniem leczenia. W tych przypadkach terapeuta zajmujący się przetokami jelitowymi może wykonać delikatne płukanie, które może się okazać jedynym niezbędnym działaniem. Pacjent powinien być powiadomiony o mozliwośći resekcji jelita w czasie rozdzielania zrostów. Decyzję o leczeniu operacyjnym u pacjentów ze stomią można podejmować bardziej ostrożnie, ponieważ czasami blokada pasażu może być spowodowana przez bolusy jedzenia lub bezoary.

Septic Complications. A serious potential complication of ileoproctostomy, restorative proctocolectomy, and continent ileostomy is anastomotic leak. Such a leak may be manifested in the immediate postoperative period as diffuse peritonitis, an abscess, or later, as a fistula. A pelvic abscess without anastomotic leakage may also occur after total proctocolectomy. Current treatment for most abscesses includes antibiotics and percutaneous drainage.

Powikłania septyczne. Ciężkim powikłaniem ileoproktostomii, odtwórczej proktokolektomii oraz ileostomii z możliwością trzymania stolca jest przeciek w miejscu zespolenia. Przeciek może się ujawnić bezpośrednio w okresie pooperacyjnym jako rozlane zapalenie otrzewnej, czy ropień, lub później jako przetoka.Po całkowitym wycięciu odbytnicy i okrężnicy może także powstać ropień miednicy bez istnienia przecieku w miejscu zespolenia. Obecnie leczenie większości ropni składa się z podawania antybiotyków i drenażu przezskórnego.

However, on occasion, operative, transabdominal, transperineal, transvaginal, or transrectal drainage may be appropriate. Treatment of fistulas is determined by their clinical presentation. In general, any low-output enterocutaneous fistula may respond to conservative measures, such as total parenteral nutrition. It is crucial at the commencement of such therapy to exclude any associated abscess.

Jednak czasami niezędne jest zastosowanie drenażu śródoperacyjnego, przezbrzusznego, przezkroczowego, przezpochwowego lub przezodbytniczego. Leczenie przetok zależy od ich obrazu klinicznego. Zasadniczo przetoki wydzielajace niewielkie ilości wydzielin mogą reagować na leczenie zachowawcze, np. na całkowite żywienie pozajelitowe. Ważne jest, aby w momencie rozpoczęcia terapii wykluczyć istnienie ropnia.

High-output fistulas and fistulas that fail to respond to conservative measures may require reoperation. The ileorectal anastomotic fistula may be best treated by resection and revision of the anastomosis or conversion of the ileoproctostomy to one of the other three options. Fistula from the continent ileostomy may be best treated by pouch revision. Pouch-vaginal fistulas may occur in as many as 7 to 10 percent of women who undergo ileoanal reservoir.

Przetoki wydzielające duże ilości mas kałowych oraz przetoki, które nie reagują na leczenie zachowawcze- mogą wymagać reoperacji. Przetoka powstała w zespoleniu krętniczo-odbytniczym może być leczona poprzez resekcję i rewizję zespolenia, albo przez zamianę ileoproktostomii na jedną z trzech pzostałych opcji. Przetoka powstała w ileostomii umożliwiajacej trzymanie stolca powinna być leczona poprzez rewizję rezerwuaru. Przetoki między rezerwuarem a pochwą mogą występować aż u 7-10% kobiet, u których wytworzono rezerwuar krętniczo-odbytniczy.

Although some fistulas spontaneously heal, the majority require some surgical intervention. The usual first option is maintenance of an ileostomy or, if an ileostomy has already been closed, creation of a new one. After an appropriate time interval during which antibiotics, steroids, or other measures may be used, attempts at direct fistula closure are warranted. Such attempts include transanal, transvaginal, or transperineal advancement flap repairs, sphincteroplasty, or pouch advancement.

Chociaż niektóre przetoki goją się samoistnie, w większości przypadków wymagają jakiejś interwencji chirurgicznej. Zwykle pierwszą opcją jest utrzymanie ileostomii lub, jeśli już została zamknięta- wytworzenie nowej. Musi minąć odpowiednia ilość czasu, podczas którego należy stosować antybiotyki, sterydy oraz inne metody; następnie można podjąć próby bezposredniego zamknięcia przetoki. Można wybrać jeden z poniższych sposobów: naprawę płata drogą przezodbytniczą, przezpochwową lub przezkroczową, plastykę zwieraczy lub powiększenie rezerwuaru.

Failure of first-time therapy may warrant muscle transposition. Pouch-vaginal fistulas are best avoided by careful mucosectomy and anastomosis in the case of handsewn ileal pouch-anal anastomosis. if the double stapling technique is used, caution must be exercised to visually and manually exclude the vagina before stapling maneuvers. Despite good technique, pouch fistulas occur; any pouch-vaginal fistula should raise the question of Crohn's disease, and again re-evaluation of the patient may be warranted. Peripouch, pouch cutaneous, and other fistulas may require pouch revision or reconstruction. Such reconstructive surgery is usually best accomplished with the protection of a proximal diverting stoma and often only after a three-month to six-month period between operations.

Niepowodzenie wstępnego leczenia może wymagać przesunięcia mięśni. Przetoki miedzy rezerwuarem a pochwą można uniknąć stosując ostrożne preparowanie śluzówki oraz wytworzenie anastomozy w przypadkach zespolenia między rezerwuarem krętniczym a odbytnicą wykonanym przy pomocy ręcznego szycia. Jeśli stosowana jest technika podwójnego staplingu, należy używać staplera ostrożnie pod kontrolą wzroku oraz manualnie, aby nie uszkodzić pochwy. Mimo prawidłowego stosowania techniki przetoki rezerwuaru pojawiają się; każda przetoka miedzy rezerwuarem a pochwą powinna rodzić podejrzenia choroby Crohn'a- wtedy należy ponownie diagnozować pacjenta. Przetoki obok rezerwuaru, skórne oraz inne mogą wymagać rezizji lub rekonstrukcji rezerwuaru. Zabiegi rekonstrukcyjne dają najlepsze wyniki, jeśli wykonuje się je stosując proksymalna odwróconą stomię, często dopiero po 3-6 miesiącach od poprzedniej operacji.

Pouchography is performed before ileostomy closure to exclude anastomotic or pouch leak. Preoperative and postoperative manometry may give useful prognostic information for patient counseling. Manometry is not mandatory, and results are not major determinants of the treatment approach.

Wziernikowanie rezerwuaru powinno być przeprowadzone przed zamknięciem ileostomii, aby wykluczyć przeciek zespolenia lub samego rezerwuaru. Manometria w okresie przed- i pooperacyjnym może dostarczyć użytecznych informacji prognostycznych, które powinny być wykorzystane w poradnictwie. Manometria nie jest obowiązkowa, a wyniki tego badania nie stanowią głównych wyznaczników dla wyboru metody leczenia.

Other Complications. Both continent ileostomy and restorative proctocolectomy can be associated with pouchitis in up to 40 percent of patients. The cause of pouchitis is unknown; fortunately, it is limited to a single episode in approximately 50 percent of cases. Initial treatment consists of metronidazole; more resistant recurrent cases may be treated with ciprofloxacin, steroids, or a variety of topical agents. Ultimately, pouch bypass by proximal fecal diversion or even pouch excision may be warranted in selected patients.

Inne powikłania. Zarówno w przypadku ileostomii z zachowanym trzymaniem stolca, jak i proktokolektomii odtwórczej, zapalenie ściany rezerwuaru może wystąpić nawet u 40% pacjentów. Przyczyna jest nieznana; na szczęście u blisko 50% pacjentów ogranicza się do pojedynczego epizodu. Wstępne leczenie składa się z podawania metronidazolu; w bardziej opornych przypadkach do leczenia można włączyć ciprofloksacynę, sterydy lub różne środki działajace miejscowo. Ostatecznie u wybranych pacjentów można zastosować proksymalne odwrócone pomostowanie rezerwuaru lub nawet wycięcie rezerwuaru.

Nipple valve slippage is a unique complication of the continent ileostomy. It occurs in at least 25 percent of patients. The only satisfactory treatment consists of revision surgery with re-fixation of the nipple valve; ultimately, pouch excision may be required.

Przemieszczenie się brodawki zastawki jest wyłacznie powikłaniem ileostomii z zachowaną funkcją trzymania stolca. Występuje u co najmniej 25% pacjentów. Jedyne skuteczne leczenie to chirurgiczna rewizja z ponowną fiksacją brodawki zastawki; czasami niezbędne jest wycięcie rezerwuaru.

Poor function can be associated with any of the four procedures. To appropriately manage a functional problem, the specific cause must be defined. Poor Brooke ileostomy function may be the result of one of the mechanical complications listed above or may be caused by high output. Treatment of these problems has been discussed.

Nieodpowiednie funkcjonowanie może być związane z każdą z 4 procedur. Aby odpowiednio leczyć problem czynnościowy, należy zidentyfikować przyczynę. Nieodpowiednia funkcja ileostomii Brooke'a może wynikać z jednego z powikłań mechanicznych wymienionych powyżej, lub może być skutkiem znacznych ilości mas kałowych wydzielanych przez stomię. Leczenie tych problemów zostało omówione wcześniej.

Poor function of an ileoproctostomy may be related to recurrent proctitis. Rigid or flexible proctoscopy is recommended; biopsies may be helpful. Persistent disease may require either topical or oral therapy. Failure to respond may warrant conversion of the ileoproctostomy to one of the other three surgical alternatives. Poor function because of increased bowel frequency that is not severe enough to warrant further surgery may be adequately treated by a variety of antidiarrheal agents. Evaluation for the possibility of Crohn's disease, especially in the terminal ileum, may be warranted. Poor function after continent ileostomy must be defined as pouchitis, nipple valve slippage, or other problems.

Nieprawidłowa funkcja ileoproktostomii może być związana z nawracającym zapaleniem prostnicy. Zaleca się wykonanie proktoskopii sztywnym lub giętkim wziernikiem; pomocne może być wykonanie biopsji. Utrzymujący się stan chorobowy może wymagać zastosowania leczenia zarówno miejscowego, jak i leków doustnych. Brak odpowiedzi na leczenie może wymagać zamiany ileoproktostomii na jedną z 3 pozostałych alternatyw chirurgicznych. Nieprawidłowa czynność wywołana częstymi wypróżnieniami, które nie są zbyt uciążliwe, aby wymagać rewizji chirurgicznej, może być skutecznie leczona przez podawanie różnych leków przeciwbiegunkowych. Niezbędna może być ponowna diagnostyka w kierunku rozpoznania choroby Crohn'a, zwłaszcza w końcowej części jelita krętego. Nieprawidłowa czynność ileostomii zachowującej funkcję trzymania stolca możę być rozpoznana jako zapalenie ściany rezerwuaru, przemieszczenie się brodawki zastawki, lub inne problemy.

Poor function after restorative proctocolectomy may be the result of pouchitis, sepsis, or weakness of the anal sphincter mechanism. Regardless of the technique of anastomosis, anal sphincter dilation must be assiduously avoided. Careful, gentle mucosectomy and double stapling techniques have both been proposed as methods of limiting incontinence. Diarrhea and incontinence may be treated by antidiarrheal agents and biofeedback, respectively. Some patients may require the use of protective pads or undergarments. Anal sphincter reconstruction, including neosphincter procedures or pouch excision, possibly with conversion to a continent ileostomy, may be the preferred alternative in selected cases.

Nieprawidłowa czynność w przypadku odtwórczej proktokolektomii może wynikać z zapalenia ściany rezerwuaru, posocznicy lub osłabienia zwieracza odbytu. Bez względu na sposób wytworzenia zespolenia poszerzanie zwieracza odbytu powinno być unikane. Ostrożne preparowanie śluzówki oraz podwójny stapling są proponowane jako metody, które ograniczają nietrzymanie stolca. Biegunka i nietrzymanie stolca mogą być leczone- odpowiednio- środkami przeciwbiegunkowymi oraz przy pomocy "biofeedback"- sprzężenia zwrotnego. Niektórzy pacjenci mogą wymagać stosowania podkładek ochraniających lub pieluch. Rekonstrukcja zwieracza odbytu, w tym także wytworzenie nowego zwieracza lub wycięcie rezerwuaru, z konwersją w kierunku ileostomii z zachowaną czynnością trzymania stolca, mogą stanowić alternatywę w wybranych przypadkach.

Current Controversies.
The first controversy has already been mentioned earlier in this document and relates to the manner in which the patient with indeterminate colitis should be surgically treated. As previously stated, if a definitive diagnosis cannot be confirmed, preliminary total abdominal colectomy with either Brooke ileostomy or ileoproctostomy may be warranted before definitive restorative proctocolectomy. if even after abdominal colectomy the diagnosis remains indeterminate colitis, the patient may be offered ileoanal reservoir if no diagnostic features of Crohn's disease are present. Other current controversies include the use of mucosectomy, temporary ileostomy, and laparoscopy.

Kontrowersje.
Pierwsza kontrowersja została juz wspomniana wcześniej w tym dokumencie i odnosi się do sposobu leczenia chirurgicznego u pacjenta z nieokreślonym zapaleniem jelita grubego. Jak stwierdzono poprzednio, jeśli nie można ustalić ostatecznego rozpoznania, wstępnie powinno się wykonać całkowite brzuszne wycięcie jelita grubego z wytworzeniem albo ileostomii Brooke'a , albo ileoproktostomii, zanim będzie można wykonać odtwórczą proktokolektomię. Jeśli po brzusznym wycięciu jelita grubego rozpoznanie nadal brzmi - nieokreślone zapalenie jelita grubego- pacjentowi można zaproponować wytworzenie rezerwuaru krętniczo-odbytniczego- pod warunkiem, że nie stwierdzono cech choroby Crohn'a. Do innych kontrowersji należą stosowanie wycięcia śluzówki, czasowej ileostomii oraz laparoskopii.

If a mucosectomy is performed, care is taken not to injure the anal sphincter complex. If double stapling is performed, care is taken to create an ileal pouch-anal and not an ileal pouch-rectal anastomosis. If an ileostomy is used, it should be as close as possible to the pouch to avoid the complications of high stoma output while still allowing good afferent limb eversion. If a laparoscopic approach is used, it should be done selectively in an elective setting and should only be considered for colonic mobilization and not for pouch construction or anastomosis. Another controversy relates to age; comorbid medical conditions rather than age alone should be used in the decision-making process.

Jeśli stosuje się wycięcie śluzówki, należy podjąć wysiłki, aby nie uszkodzić zespołu zwieraczy odbytu. Jeśli stosuje się podwójny stapling, należy wytworzyć zespolenie zbiornika krętniczego z odbytem, a nie z odbytnicą. Jeśli stosuje się ileostomię , powinna powstać tak blisko rezerwuaru, jak to tylko możliwe, w celu uniknięcia powikłań związanych z dużą ilościa mas kałowych i uzyskania dobrego pasażu w pętli aferentnej. Jeśli stosuje się laparoskopię- powinna być wykonywana wyłącznie planowo; powinna być brana pod uwagę przy mobilizacji jelita grubego, a nie dla wytworzenia rezerwuaru lub zespolenia. Innym kontrowersyjnym problemem jest wiek; w procesie podejmowania decyzji należy się raczej kierować innymi towarzyszącymi stanami chorobowymi, niż jedynie wiekiem.

The operation can be performed safely in many patients older than 60 years of age, with a functional outcome and an incidence of morbidity similar to those statistics reported for younger patients.

Operacja może być bezpiecznie przeprowadzona u wielu pacjentów powyżej 60 roku życia, a czynnościowy wynik leczenia oraz zachorowalność będzie podobna do statystyk podawanych dla młodszych pacjentów.

Summary
Choice of operation in ulcerative colitis depends on several variables including the indication for surgery, its elective or urgent status, state of anal sphincter muscles, certainty of diagnosis, and patient preference after full and complete information is given of the current knowledge. Several controversial issues remain pertaining to operative choices and techniques and patient management.

Podsumowanie
Wybór operacji we wrzodziejacym zapaleniu jelita grubego zależy od wielu zmiennych: wskazań do zabiegu, trybu nagłego lub planowego, stanu mięśni zwieracza odbytu, pewności rozpoznania, oraz preferencji pacjenta wynikającej z pełnej informacji przekazanej mu w oparciu o współczesną wiedzę. Pozostanie kilka kontrowersji związanych z wyborem typu zabiegu, technik i leczenia zachowawczego.

Ultimately, all decisions may need to be altered because of intraoperative findings. The surgeon planning a double-stapled anastomosis may need to use a mucosectomy and must be versed in its performance. Although the patient may not expect to have an ileostomy performed, intraoperative variables such as pelvic hemorrhage, anastomotic tension, and operative blood loss may dictate an intraoperative change of plan. Similarly use of the laparoscope may need to be abandoned at any stage of the procedure because of the usual reasons for conversion, such as extensive adhesions, operative complications, and failure of the operation to progress in a timely manner.

Ostatecznie wszystkie decyzje mogą być zmienione ze względu na obraz znaleziony w czasie zabiegu. Chirurg , który planuje wykonanie zespolenia przy pomocy podwójnego staplingu może być zmuszony do wycięcia śluzówki. Chociaż pacjent może się nie spodziewać , że zostanie u niego wytworzona ileostomia, takie zmienne śródoperacyjne, jak krwawienie w miednicy, napięte zespolenie oraz operacyjna utrata krwi mogą spowodować śródoperacyjną zmianę planów. Podobnie, stosowanie laparoskopu może być zarzucone na jakimkolwiek etapie operacji ze względu na zwykłe przyczyny- takie jak rozległe zrosty, powikłania operacyjne czy brak możliwości zakończenia zabiegu w odpowiednim czasie.

The patient should have the opportunity to speak with other patients who have had the desired operation so they will be best able to make a decision. Patient support groups and literature describing the operative options may also be helpful in this regard. All of these issues should be discussed with the patient who should be cognizant of the risks, benefits, complications, functional results, and failure rates of all treatment options. Thus, the surgeon must either be personally versed in all options or be prepared to refer the patient to the appropriate specialist if the patient prefers an option with which the surgeon has insufficient experience.

Pacjent powinien mieć możliwość rozmowy z innymi pacjentami, u których wykonano wybrany przez nich zabieg, aby mógł dokonać właściwego wyboru. W tym względzie pomocne mogą być grupy wsparcia oraz literatura opisująca opcje operacyjne. Wszystkie te problemy należy przedyskutować z pacjentem, który powinien być świadomy ryzyka, zalet, powikłań, wyniku czynnościowego oraz odsetka niepowowodzeń wszystkich rodzajów zabiegów. Tak więc chirurg powinien być osobiście biegły we wszystkich opcjach lub przygotowany do przekazania pacjenta w ręce odpowiedniego specjalisty, jeśli pacjent wybiera opcję , w której ma niewystarczające doświadczenie.

Podziękowania
Acknowledgment
The Committee thanks Drs. Marvin Corman, Victor Fazio, Stanley Goldberg, Philip Gordon, Ira Kodner, David Rothenberger, and David Schoetz for their expert reviews.

The practice parameters set forth in this document have been developed from sources believed to be reliable. The American Society of Colon and Rectal Surgeons makes no warranty, guaranty, or representation whatsoever as to the absolute validity of sufficiency of any parameters included in this document, and the Society assumes no responsibility for the use or misuse of the material contained herein.

Suggested Readings
Allsop JR, Lee EC. Factors which influence postoperative complications in patients with ulcerative colitis or Crohn's disease of the colon on corticosteroids. Gut 1978;19:729-34
Aylett SO. Three hundred cases of diffuse ulcerative colitis treated by total colectomy and ileorectal anastomosis. BMJ 1966;5494:1001-5.
Baker WN. The results of ileorectal anastomosis at St. Mark's Hospital from 1953 to 1968. Gut 1970;11:235-9.
Baker WN, Glass RE, Ritchie JK, Aylett SO. Cancer of the rectum following colectomy and ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. Br J Surg 1978;65:862-8.
Beck DE, Gathright JB Jr. Ulcerative colitis: surgical indications and alternatives. South Med J 1994;87:773-9.
Bokey L, Fazio VW. The mesenteric sling technique: new method of constructing an intestinal nipple valve for the continent ileostomy. Cleve Clin Q 1978;45:231-6.
Bone J, Sorensen FH. Life with a conventional ileostomy. Dis Colon Rectum 1974;17:194-9.
Bonello JC, Thow GB, Manson RR. Mucosal enteritis: a complication of the continent ileostomy. Dis Colon Rectum 1981;24:37-41.
Burnham WR, Lennard-Jones JE, Brooke BN. Sexual problems among married ileostomists: survey conducted by The Ileostomy Association of Great Britain and Ireland. Gut 1977;18:673-7.
Church JM, Fazio VW, Lavery IC. The role of fiberoptic endoscopy in the management of the continent ileostomy. Gastrointest Endosc 1987;33:203-9.
Church JM, Fazio VW. The continent ileostomy: indications, techniques for construction, and management of complications. Semin Colon Rectal Surg 1991;2:102-10.
Cohen Z, McLeod RS. Inflammatory bowel disease. In: Condon R, ed. Shackelford's surgery of the alimentary tract. Vol. 4. Philadelphia: WB Saunders, 1995:53-7.
Cohen Z. Evolution of the Kock continent reservoir ileostomy. Can J Surg 1982;25:509-14.
Collins RH Jr, Feldman M, Fordtran JS. Colon cancer, dysplasia, and surveillance in patients with ulcerative colitis: a critical review. N Engl J Med 1987;316:1654-8.
Corman ML, ed. Crohn's disease and indeterminate colitis. In: Colon and rectal surgery. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993:1012-76.
Dayton MT, Larsen KR. Should older patients undergo ileal pouch-anal anastomosis? Am J Surg 1996;172: 444-8.
Deen KI, Williams JG, Grant EA, Billingham C, Keighley MR. Randomized trial to determine the optimum level of pouch-anal anastomosis in stapled restorative proctocolectomy. Dis Colon Rectum 1995;38:133-8.
Ecker KW, Schmid T, Haberer M, Hildebrandt U, Feifel G. Experiences with the Kock continent ileostomy. Zentralbl Chir 1994;119:851-61.
Ecker KW, Haberer M, Feifel G. Conversion of the failing ileoanal pouch to resetvoir-ileostomy rather than to ileostomy alone. Dis Colon Rectum 1996;39:977-80.
Ekbom A, Helmick C, Zack N, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal cancer: a population-based study. N Engl J Med 1990;323:1228-33.
Failes DG. The continent ileostomy - an 11 year experience. Aust N Z J Surg 1984;54:345-52.
Farnell MB, Van Heerden JA, Beart RW Jr, Weiland LH. Rectal preservation in non-specific inflammatory bowel disease of the colon. Ann Surg 1980;192:249-53.
Fazio VW. Toxic megacolon in ulcerative colitis and Crohn's disease. Clin Gastroenterol 1980;9:389-407.
Fazio VW, Church JM. Complications and function of the continent ileostomy at the Cleveland Clinic. World J Surg 1988;12:148-54.
Fazio V, Turnbull RB Jr, Goldsmith MG. ileorectal anastomosis: a safe surgical technique. Dis Colon Rectum 1975;18:107-14.
Fazio VW, Ziv Y, Church JM, Oakley JR, Lavery IC, Milsom JW, Schroeder TK. Ileal pouch anal anastomoses complications and function in 1005 patients. Ann Surg 1995;222:120-7.
Foley EF, Schoetz DJ, Roberts PL, et al. Rediversion after ileal pouch anal anastomosis: causes of failures and predictors of subsequent pouch salvage. Dis Colon Rectum 1995;38:793-8.
Galandiuk S, Scott NA, Dozois RR, et al. Ileal pouch anal anastomosis: reoperation for pouch-related complications. Ann Surg 1990;212:446-54.
Gelemt IM, Gorfine SR. Management of postsurgical problems. In: Gitnick G, ed. inflammatory bowel disease: diagnosis and treatment. New York: igaku-Shoin, 1991:451-60.
Gerber A, Apt MK, Craig PH: The Kock continent ileostomy. Surg Gynecol Obstet 1983;156:345-9.
Gorfine SR, Gelemt IM, Bauer JJ, Harris MT, Kreel I. Restorative proctocolectomy without diverting ileostomy. Dis Colon Rectum 1995;38:188-94.
Gottlieb LM, Handelsman JC. Treatment of outflow tract problems associated with continent ileostomy (Kock pouch): report of six cases. Dis Colon Rectum 1991;34: 936-40.
Grant CS, Dozois RR. Toxic megacolon: ultimate fate of patients after successful medical management. Am J Surg 1984;147:106-10.
Greenberger NJ, Minor PB Jr. Indications for surgery in inflammatory bowel disease: a gastroenterologist's opinion. In: Kirsner JB, Shorter RG, eds. Inflammatory bowel disease. 4th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995:750-70.
Grundfest SF, Fazio V, Weiss RA, et al. The risk of cancer following colectomy and ileorectal anastomosis for extensive mucosal ulcerative colitis. Ann Surg 1981; 193:9-14.
Haray PN, Amamath B, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Low malignant potential of the double stapled ileal pouch anal anastomosis. Br J Surg 1996;83:1406.
Hashimoto L, Seidner D, Steiger E, Curtas S, Fazio VW, Mclnroy B. Recurrent small bowel obstruction secondary to a dilated Kock pouch: a case report. Am Surg 1995;61:334-5.
Heppell J, Farkouli E, Dube S, Peloquin A, Morgan S, Bernard D. Toxic megacolon: an analysis of 70 cases. Dis Colon Rectum 1986;29:789-92.
Hyman NH, Fazio VW, Tuckson WB, Lavery IC. Consequences of ileal pouch-anal anastomosis for Crohn's colitis. Dis Colon Rectum 1991;34:653-7.
Jagelman DG, Lewis CB, Rowe-Jones DC. Ileorectal anastomosis: appreciation by patients. BMJ 1969;1: 756-7.
Jalan KN, Sirctis W, Card WI, et al. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilation in 55 cases. Gastroenterology 1969;57:68-82.
Jarvinen HJ, Makitie A, Sivula A. Long-term results of continent ileostomy. Int J Colorectal Dis 1986; 1:40-3.
Khubchandani IT, Trimpi HD, Sheets JA, Stasik JJ Jr, Kleckner FS. Ileorectal anastomosis for ulcerative and Crohn's colitis. Am J Surg 1978; 135:751-6
King SA. Quality of life: the continent ileostomy. Ann Surg 1975;182:29-32.
Kock NG, Darle N, Kewenter J, Myrvold H, Philipson B. The quality of life after proctocolectomy and ileostomy: a study of patients with conventional ileostomies converted to continent ileostomies. Dis Colon Rectum 1974; 17:287-92.
Kock NG, Myrvold NE, Nilsson LO, Ahren C. Construction of a stable nipple valve for the continent ileostomy. Ann Chir Gynaecol 1980;69:132-43.
Kock NG. Continent ileostomy. Prog Surg 1973;12: 180-201.
Kock NG. Intra-abdominal "reservoir" in patients with permanent ileostomy: preliminary observations on a procedure resulting in fecal "continence" in five ileostomy patients. Arch Surg 1969;99:223-31.
Kock NG. Present status of the continent ileostomy: surgical revision of the malfunctioning ileostomy [Symposium]. Dis Colon Rectum 1976;19:200-6.
Koltun WA, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, Murray JJ, Coller JA, Veidenheimer MC. Indeterminate colitis predisposes to perineal complications after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1991;34:857-60.
Lavery IC, Sirimarco MT, Ziv Y, Fazio VW. Anal canal inflammation after ileal pouch-anal anastomosis: the need for treatment. Dis Colon Rectum 1995;38:803-6.
Lee EC, Truelove S. Proctocolectomy for ulcerative colitis. World J Surg 1980;4:195-201.
Lennard-Jones JE, Morson BC, Ritchie JK, Williams CD. Cancer surveillance and ulcerative colitis: experience over 15 years. Lancet 1983;16:149-52.
Levin D. Inflammatory bowel disease and colon cancer. Cancer 1992;70:1313-6.
Marcello PW, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, et al. Evolutionary changes in the pathologic diagnosis after the ileoanal pouch procedure. Dis Colon Rectum 1997;40:263-9.
Matikainen M, Santavirta J, Hiltunen KM. Ileoanal anastomosis without covering ileostomy. Dis Colon Rectum 1990;33:384-8.
McLeod RS, Lavery IC, Leatherman JR, et al. Factors affecting quality of life with a conventional ileostomy. World J Surg 1986; 10:474-80.
McLeod RS, Lavery IC, Leatherman JR, et al. Patient evaluation of the conventional ileostomy. Dis Colon Rectum 1985;28:152-4.
McLeod RS. Chronic ulcerative colitis: traditional surgical techniques. Surg Clin North Am 1993;73:891-908.
Melville DM, Ritchie JK, Nicholls RJ, Hawley PR. Surgery for ulcerative colitis in the era of the pouch: the St. Mark's Hospital experience. Gut 1994;35:1076-80.
Michelassi F, Finco C. Indications for surgery in inflammatory bowel disease the surgical perspective. In: Kirsner JB, Shotter RG, eds. inflammatory bowel disease. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:750-70.
Mullen P, Behrens D, Chalmers T, et al. Barnett continent intestinal reservoir: multicenter experience with an alternative to the Brooke ileostomy. Dis Colon Rectum 1995;38:573-82.
Newton CR, Baker W. Comparison of bowel function after ileorectal anastomosis for ulcerative colitis and colonic polyposis. Gut 1975;16:785-91.
Nicholls RJ, Pezim ME. Restorative proctocolectomy with ileal reservoir for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis: a comparison of three reservoir designs. Br J Surg 1985;72:470-4.
Nivatvongs S. Ulcerative colitis. In: Gordon PH, Nivatvongs S, eds. Principle and practice of surgery for the colon, rectum, and anus. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1992:688-94.
O'Connell PR, Pemberton JH, Weiland LH, et al. Does rectal mucosa regenerate after ileoanal anastomosis? Dis Colon Rectum 1987;30:1-5.
Orangio GR, Bronsther B, Abrams M, Wise L. A new type of continent ileostomy: results of an animal study. Dis Colon Rectum 1984;27:238-43.
Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. BMJ 1978;2:85-8.
Pemberton JH, Phillips SF, Ready RR, Zinsmeister AR, Beahrs OH. Quality of life after Brooke ileostomy and ileal pouch anal anastomosis. Ann Surg 1989;209:620-6.
Phillips SF. Continent ileostomy: altered physiology. In: Dozois RR, ed. Alternatives to conventional ileostomy. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1985:146.
Poggioli G, Marchetti F, Selleri S, Laureti S, Stocchi L, Gozzetti G. Redo pouches: salvaging of failed ileal pouch anal anastomosis, Dis Colon Rectum 1993;36:492-6.
Ransohoff D. Colon cancer and ulcerative colitis. Gastroenterology 1988;94:1089-91.
Reissman P, Piccirillo ME, Ulrich A, Daniel N, Nogueras JJ, Wexner SD. Functional results of the double- stapled ileoanal reservoir. j Am Coll Surg 1995;181:444-50.
Reissman P, Teoh T-A, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Functional outcome of the double stapled ileoanal reservoir in patients more than 60 years of age. Am Surg 1996;62:178-83.
Robert JH, Sachar DB, Aufses AH, Greenstein Aj. Management of severe hemorrhage in ulcerative colitis. Am J Surg 1990; 1 59:550-5.
Roistad BS, Wilson G, Rothenberger DA. Sexual concerns in the patient with an ileostomy. Dis Colon Rectum 1983;26:170-1.
Roy PH, Sauer WG, Beahrs OH, Farrow GM. Experience with ileostomies: evaluation of long-term rehabilitation in 497 patients. Am j Surg 1970; 1 19:77-86.
Sachar DB. Colectomy in ulcerative colitis: indications. In: Bayless TM, ed. Current management of inflammatory bowel disease. Toronto: BC Decker, 1989:100-3.
Sagar PM, Dozois RR, Wolff BG. Long term results of ileal pouch-anal anastomosis in patients with Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1996;39:893-8.
Salmon R, Bloch P, Loygue J. Magnetic closure of a reservoir ileostomy. Dis Colon Rectum 1980;23:242-3.
Sands LR, Wexner SD. The role of the double stapled technique and the ileoanal pouch. Semin Colon Rectal Surg 1996;7:77-83.
Schmitt SL, Wexner SD, Lucas FV, James K, Nogueras JJ, Jagelman DG. Retained mucosa after double- stapled ileal reservoir and ileoanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1992;35:1051-6.
Schmitt SL, Cohen SM, Wexner SD, Nogueras JJ, Jagelman DG. Does laparoscopic assisted ileal pouch anal anastomosis reduce the length of hospitalization? Int J Colorectal Dis 1994;9:134-7.
Schwarz RJ, Pezim ME. Failure of right-sided coloanal anastomosis for treatment of left-sided ulcerative colitis: report of a case. Dis Colon Rectum 1991;34:618-21.
Setti-Carraro P, Ritchie JK, Wilkinson KH, Nicholls RJ, Hawley PR. The first 10 years experience of restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Gut 1994;35:1070-5.
Sprechler M, Baden H. Ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. BMJ 1971;2:527.
Strauss RJ, Flint GW, Platt N, Levin L, Wise L. The surgical management of toxic dilatation of the colon: the report of 28 cases and the review of the literature. Ann Surg 1976;184:682-8.
Thompson JS, Williams SM. Fistula following continent ileostomy. Dis Colon Rectum 1984;27:193-5.
Thompson-Fawcett MW, Mortensen NJ. Anal transition zone and columnar cuff in restorative proctocolectomy. Br J Surg 1996;83:1047-55.
Tjandra JJ, Fazio VW, Milsom JW, Lavery IC, Oakley JR, Fabre JM. Omission of temporary diversion in restorative proctocolectomy is it safe? Dis Colon Rectum 1993;36:1007-114.
Turnbull RB Jr, Hawk WA, Weakley FL. Surgical treatment of toxic megacolon: ileostomy and colostomy to prepare patients for colectomy. Am J Surg 1971;122: 325-31.
Turnbull RB Jr, Fazio VW. Anvances in the surgical technique of ulcerative colitis surgery-endoanal proctectomy and two-directional myotomy ileostomy. Surg Ann 1975;7:315-29.
Utsunomiya J, Iwama T, Imajo M, et al. Total colectomy, mucosal proctectomy, and ileoanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1980;23:459-66.
Watts JM, Hughes ES. Ulcerative colitis and Crohn's disease: results after colectomy and ileorectal anastomosis. Br J Surg 1977;64:77-83.
Waye JD, Kreel I, Bauer JJ, Gelernt IM. The continent ileostomy: diagnosis and treatment of problems by means of operative fiberoptic endoscopy. Gastrointest Endosc 1977;23:196-8.
Wexner SD, Jensen L, Rothenberger DA, Wong WD, Goldberg SM. Long-term functional analysis of the ileoanal reservoir. Dis Colon Rectum 1989;32:275-81.
Wexner SD, Rothenberger DA, Jensen L, et al. Pouch vaginal fistulas: incidence, etiology and management. Dis Colon Rectum 1989;32:460-5.
Wexner SD, Wong WD, Rothenberger DA, Goldberg SM. The ileoanal reservoir. Am J Surg 1990;159:178-85.
Winslet MC, Barsoum G, Pringle W, Fox K, Keighley MR. Loop ileostomy after ileal pouch-anal anastomosis-is it necessary? Dis Colon Rectum 1991;34: 267-70.