|
Zygmunt Grzebieniak
Szczelina odbytu (fissura ani, anal fissure) jest bolesnym, podłużnym pęknięciem (rozerwaniem,
ubytkiem) błony śluzowej końcowego odcinka kanału odbytu, obejmującym anodermę
i przebiega najczęściej od linii zębatej do ujścia zewnętrznego. W 75% położona jest w linii
środkowej tylnej (spoidło tylne), w 15% dotyczy linii środkowej przedniej, rzadziej występuje w
położeniach bocznych i wtedy należy myśleć, że być może jest ona związana z chorobą Leśniowskiego-
Crohna, AIDS lub innymi rzadszymi chorobami (np. gruźlica, przewlekłe wrzodziejące
zapalenie jelita itp.).
Epidemiologia
Szczelina odbytu jest drugim schorzeniem (po chorobie hemoroidalnej) pod względem częstości
występowania. W naszym kraju pacjenci ze szczeliną odbytu stanowią 6-15% chorych
proktologicznych.
Patogeneza
Patogeneza powstania szczeliny odbytu nie jest do końca jasna. Najstarsza teoria mówi, że powstaje
ona jako następstwo rozerwania anodermy przy przechodzeniu przez kanał odbytu zbyt
dużych i twardych kawałków stolca. Wobec najnowszych badań nad etiologią tego schorzenia,
teoria ta ma raczej wartość historyczną (chociaż potwierdza ją 25% chorych ze szczelinami).
Udowodniony został związek szczeliny z ukrwieniem kanału odbytu, a szczególnie mniejszy
dopływ krwi w okolicę spoidła tylnego (miejsce najczęstszego występowania ubytku) w porównaniu
z innymi odcinkami. Dopływ krwi zwiększa się w tym miejscu po wykonaniu bocznej
wewnętrznej sfinkterotomii. Rozważa się również związek ukrwienia z napięciem
zwieracza wewnętrznego – wzrost napięcia spoczynkowego może upośledzać dopływ krwi do
tej części anodermy. Praktycznie każdej szczelinie odbytu towarzyszą znaczne zaburzenia
motoryki zwieraczy. Niektórzy badacze twierdzą, że przyczyną powstania szczeliny są raczej
zaburzenia motoryki anorektalnej a zaburzenia w ukrwieniu są wtórne.
Napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu zależy nie tylko od jego grubości (masy mięśniowej)
lecz również od czynników hormonalnych, zwłaszcza nerwowych. Najpierw w badaniach doświadczalnych
Rattana, a następnie w badaniach na ludziach stwierdzono ogromną rolę
tlenku azotu w regulacji napięcia tego zwieracza.
Objawy
Rozróżniamy dwie postacie kliniczne szczeliny odbytu: ostrą i przewlekłą. Postać ostra zaczyna
się nagle, najczęściej po oddaniu twardszego stolca i charakteryzuje się piekącym, przeszywającym
nagłym bólem. Nasilenie bólu może być różne – od silnego do ledwo
wyczuwalnego. Ból utrzymuje się do kilku godzin po oddanym stolcu. Drugim objawem szczeliny
w fazie ostrej jest krwawienie, w postaci zauważalnej przez chorego świeżej krwi na stolcu
lub śladów krwawienia na papierze toaletowym. Uważa się powszechnie, że szczelina ostra
może zagoić się samoistnie w ciągu kilku dni, jeżeli natomiast utrzymuje się przez około 6 tygodni,
przechodzi w tzw. fazę przewlekłą. Szczelina przewlekła charakteryzuje się tym, że jej
dno pokrywa zbliznowaciała, szara tkanka pokrywająca zwieracz wewnętrzny. W niektórych
przypadkach widoczny jest od strony dystalnej pęknięcia tzw. guzek wartowniczy (40% chorych)
oraz przerosła brodawka w linii zębatej (15% chorych), która położona jest na końcu
proksymalnym podłużnego uszkodzenia.
Leczenie
Biorąc pod uwagę nowe doniesienia dotyczące patofizjologii powstawania szczeliny odbytu, a
zwłaszcza roli tlenku azotu (relaksacja zwieracza) zostały opracowane nowe koncepcje leczenia
szczeliny odbytu.
Obecnie uważa się powszechnie, że w każdym przypadku szczelina odbytu powinna być najpierw
leczona zachowawczo, a dopiero w razie niepowodzenia można rozpatrywać leczenie
operacyjne. Z każdym pacjentem należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, zwracając uwagę
na ewentualne urazy tej okolicy, biegunki oraz schorzenia podstawowe (wykluczenie choroby
Leśniowskiego-Crohna, AIDS, a u starszych dodatkowo raka jelita grubego).
Każdy chory powinien być również szczegółowo zbadany per rectum. Pamiętać należy, że badanie
chorych ze szczeliną najczęściej jest bardzo bolesne, a w związku z tym może zaistnieć
konieczność miejscowego znieczulenia lub przeprowadzenie badania szczegółowego w znieczuleniu
ogólnym. Podczas takiego badania oceniamy rozległość i głębokość szczeliny, obecność
przerośniętej brodawki lub guzka wartowniczego. Taka ocena jest istotna, by w dalszym
etapie można było obiektywnie ocenić postępy w terapii.
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze powinniśmy rozpocząć stosowaniem miejscowym maści nitroglicerynowej
w stężeniu 0,2-0,4% dwa, trzy razy dziennie przez okres około 2 miesięcy. Według
Lunda wyleczenie następuje u 2/3 pacjentów, po 2-3 miesiącach leczenia. Niestety w trakcie
takiego postępowania mogą wystąpić bóle głowy u 60% pacjentów. Pojawiły się również prace
krytykujące taki sposób leczenia, mówiące o niższym odsetku wyleczeń czy też możliwości
nawrotów. Do innych leków stosowanych w leczeniu szczeliny odbytu należą blokery kanału
wapniowego, które mogą być stosowane zarówno miejscowo, jak i doustnie. Lekiem takim jest
nifedypina 20 mg o przedłużonym czasie działania stosowana, 2 razy dziennie (60% wyleczeń).
Niektórzy autorzy uważają, że lekiem pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłej szczeliny
powinna być toksyna botulinowa A. Podaje się ją w jednym wstrzyknięciu pomiędzy zwieracz
wewnętrzny i zewnętrzny lub wprost do zwieracza wewnętrznego. Rozluźnienie zwieracza
utrzymuje się 2-3 miesiące, a takie działania niepożądane jak przejściowe nie trzymanie stolca
czy nagłe parcia na stolec nie są zbyt częste.
Lund uważa, że leczenie zachowawcze należy powtórzyć po 6-8 tygodniach leczenia w przypadkach
nawrotu lub wręcz braku skutku po leczeniu pierwotnym. W razie braku poprawy i
utrzymywaniu się szczeliny i zawsze po uzgodnieniu z pacjentem i wyjaśnieniu możliwości
ewentualnych powikłań, należy rozważyć leczenie operacyjne.
Do głównych powikłań leczenia operacyjnego, niezależnie od zastosowanej metody, należy
najczęściej przejściowe nie trzymanie stolca, a przede wszystkim nie trzymanie gazów.
Głównym celem leczenia operacyjnego jest zmniejszenie napięcia zwłaszcza zwieracza wewnętrznego,
a przez to poszerzenie średnicy odbytu i powinno być ono zawsze poprzedzone
farmakologicznym leczeniem zachowawczym; w niektórych uzasadnionych przypadkach powtarzanym
co najmniej dwukrotnie. Jeżeli różne sposoby leczenia zachowawczego zawodzą
i uzyskamy pełną akceptację chorego na proponowany zabieg operacyjny, można wykonać
operację.
Do historii przeszła już i nie powinna być wykonywana tzw. dywulsja odbytu, tj. zabieg wykonywany
w znieczuleniu ogólnym, a polegający na poszerzeniu kanału odbytu za pomocą rozciągania
zwieraczy za pomocą palców. Zabieg ten jest obarczony największym odsetkiem
powikłań w postaci nietrzymania stolca i powoduje duże zmiany bliznowate w przebiegu całego
mięśnia zwieracza wewnętrznego.
Modyfikacją dywulsji wykonywanej ręcznie jest pneumatyczne poszerzanie balonem wykonywane
pod kontrolą ciśnienia i szerokości poszerzania kanału odbytu. Metoda polega na wprowadzeniu
do odbytu specjalnego balonu o średnicy 40 mm (po napompowaniu) i długości
60 mm. Balon napełnia się szybko do ciśnienia 20 psi (1,4 atmosfery) i utrzymuje się go około
6 minut w kanale odbytu i następnie usuwa. W najnowszej pracy porównującej wyniki leczenia
metodą poszerzania balonem i bocznej sfinkterotomii wewnętrznej autorzy twierdzą, że w
badaniach kontrolnych po 24 miesiącach w grupie z balonem w dorektalnej ultrasonografii nie
stwierdzano żadnych zmian patologicznych (bliznowacenie), nie stwierdzono również żadnego
przypadku nie trzymania stolca w porównaniu do chorych po bocznej sfinkterotomii, gdzie
nie trzymanie stolca wystąpiło u 16% chorych.
Uważa się obecnie, że najlepsze efekty uzyskuje się, wykonując sfinkterotomię boczną zamkniętą
lub otwartą. Istota tych metod polega na przecięciu zwieracza wewnętrznego bocznie
od szczeliny odbytu. Metoda otwarta polega na nacięciu skóry, wypreparowaniu i przecięciu
zwieracza, metoda zamknięta natomiast na nakłuciu skóry i wprowadzeniu pod nią ostrza
noża, którym przecina się zwieracz. Technika zabiegów została opisana w przedruku artykułu
J.C. Bonello. Modyfikacją tej metody jest podskórne wycięcie szczeliny według techniki podanej
przez A.E Pelta i wsp. Inne zabiegi operacyjne np. sfinkterotomia tylna wykonywana
przez szczelinę, proste zeszycie szczeliny czy plastyki zwieracza z przesuniętymi płatami wymagają
dalszych badań. Dalszych badań wymagają również złożone metody leczenia, jak np.
proste wycięcie szczeliny (wraz z guzkiem wartowniczym i przerosłą brodawką) z następowym
leczeniem farmakologicznym.
Ten krótki przegląd aktualnych poglądów na patogenezę i zasady leczenia szczeliny odbytu ilustruje,
że obecnie kładzie się większy nacisk na farmakologiczne leczenie zachowawcze. Leczenie
operacyjne pozostawiamy jako postępowanie drugiego rzutu. Operacja szczeliny odbytu
nie jest skomplikowana, nie mniej jednak powinna być wykonywana przez chirurga, który potrafi
taki zabieg wykonać. Ważne są przecież nie tylko wyniki leczenia, ale przede wszystkim
komfort pacjenta po wykonanej operacji. Naprawianie szkód jest trudniejsze niż ich nawet
nieświadome wyrządzanie.
Piśmiennictwo:
1. Lund JN, Nyström PO, Coremans G et al. An evidence-based treatment algorithm for anal fissure. Tech Coloproctol
2006; 10:177-180.
2. Bielecki K. Proktologia. Warszawa, PZWL 2000.
3. Lund JN, Binch C, McGrath et al. Topografical distribution of blood supply to the anal canal. Br J Surg 1999; 86:496-
498.
4. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJA. Ischemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996; 83:63-65.
5. Rattan S, Chakder S. Role of nitric oxide us a mediator of internal anal sphincter relaxation. Am J Physiol 1992; 262:107-
112.
6. O’Kelly T. Nerves that say NO: a new perspective on the human rectoanal inhibitory reflex. Ann R Coll Surg Engl 1996;
78:31-38.
7. Mundey MK, Jonas M, Worthley T et al. Pharmacological characterization of neurogenic responses of the sheep isolated
internal anal sphincter. Br J Pharmacol 2000; 130:489-494.
8. Herman RM, Komentarz do: Lindsey I, Jones OM, Cunningham C, Mortensen NJ. Chronic anal fissure British Journal
of Surgery 2004; 91:270-279. Tłumaczenie: Medycyna Praktyczna – Chirurgia 2005; 6(64):35-49.
9. PittWilliams JS, Dawson PM. Reasons for failure of glyceryl trinitrate treatment of chronic fissure-in-ano: multivariate
analysis. Dis Colon Rectum 2001; 44:864-867.
10. Cook TA, Brading AF, Mortenson NJ. Differences in contractile properties of anorectal smooth muscle and the effects
of calcium channel blockade. Br J Surg 1999; 86:70-75.
11. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta E, Gui D, Albanese A. A comparison of injections of botulinum toxin and
topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1999; 341:65-69.
12. Renzi A, Izzo D, Di Sarno G, Talento P, Corelli F, Izzo G, Di Martino N. Clinical, Manometric and Ultrasonographic Results
of Pneumatic Balloon Dilatation vs. Lateral Internal Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure: A Prospective,
Randomized, Controlled Trial. Dis Col Rect 2008; 51:121-127.
13. Medycyna Praktyczna – Chirurgia 1999 1(13):130-136. Tłumaczenie z: Bonelio JC, Howerton RA. Anal Fissure in: Cameron
JL. ed.: Current Surgical Therapy, 5th ed. Mosby. St. Louis 1995, 222-223.
14. Pelta AE, Davis KG, Armstrong DN. Subcutaneous Fissurotomy: A novel Procedure for Chronic Fissure-in-ano. A review
of 109 Cases. Dis Colon Rectum 2007; 50:1662-1667.
WYTYCZNE POLSKIEGO KLUBU KOLOPROKTOLOGII
44
45
|
