Przygotowane przez Sekcję Standardów Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Jelita Grubego I Odbytnicy

TŁUMACZENIE I OPRACOWANIE - ALEKSANDER CIECHAŃSKI

Należy przyjąć, że wskazówki te nie powinny być uważane za właściwe metody leczenia lub wyłączające dla innych metod leczenia, których zastosowanie byłoby uzasadnione w celu uzyskania tego samego wyniku. Końcowa opinia uznająca zasadność zastosowania specyficznej procedury musi być podjęta przez lekarza w świetle wszystkich objawów chorobowych występujących u indywidualnego pacjenta.

Ostra infekcja ropna (Ropień)
Ropień powinien być zdrenowany we właściwym czasie; brak chełbotania nie jest powodem zwłoki w leczeniu. W przypadku ropnia powierzchownego, może on być zdrenowany w znieczuleniu miejscowym w gabinecie zabiegowym. W przypadku, gdy pacjent jest zbyt cierpiący, aby wyrazić zgodę na badanie i drenaż, wówczas czynności te powinny być podjęte w sali operacyjnej. Antybiotyki mogą spełniać rolę terapii wspomagającej w specjalnych przypadkach: choroby zastawek serca, immunosupresji, rozległego zapalenia tkanki łącznej i cukrzycy. Lokalizacja ropnia powinna być dobrze udokumentowana. Jeżeli jest to możliwe, wówczas powinna być wykonana anoskopia, celem uwidocznienia pierwotnego miejsca zakażenia. W przypadku nawrotu dolegliwości bólowych po zdrenowaniu, pacjent powinien zgłosić to lekarzowi.

Przewlekły wyciek ropny (Przetoka)
Wywiad
W wywiadzie pacjent podaje przebyty ropień, który opróżnił się samoistnie lub wymagał drenażu chirurgicznego. Objawy mogą występować w postaci: wypływu wydzieliny, bólu, obrzęku lub krwawienia.

Badanie fizyczne
Oglądanie i badanie palpacyjne SA podstawą oceny wstępnej. Specyficznie, zewnętrzne (wtórne), nacięcie jest metodą poszukiwania ropnia-przetoki, ponieważ ich położenie w stosunku do kanału odbytu jest wskazówką do ich umiejscowienia. Anoskopia może być użyteczna w celu identyfikacji otworu wewnętrznego. Jeżeli są wskazania kliniczne, w celu wykluczenia procesów zapalnych umiejscowionych bardziej proksymalnie z którymi może być połączona przetoka, wówczas należy wykonać proktosigmoideskopię lub kolonoskopię.

Badania radiologiczne
Badanie ultrasonograficzne, fistulografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny nie są rutynowo wskazane w początkowej ocenie przetok, ale mogą być pomocne w identyfikacji ukrytych przyczyn ich nawrotu.

Postępowanie lecznicze
Prosta Przetoka Może Być Leczona Poprzez Jej Rozcięcie. W zbadania kanału przetoki należy przeprowadzić tępo zakończoną sondę pomiędzy otworem zewnętrznym i wewnętrznym. Należy zachować ostrożność , aby nie wytworzyć fałszywego przejścia. Jeżeli kanał jest wąski lub ostro zagięty, wówczas wstrzyknięcie barwnika może towarzyszyć identyfikacji otworu wewnętrznego przetoki. Dodatkowe, boczne kanały powinny być uwidocznione. Nacięcie przetoki (fistulotomia) jest bardziej preferowana niż wycięcie przetoki (fistulektomia), gdyż nie wymaga ona nacięcia zwieracza. Pierwotna fistulotomia jest właściwą metoda leczenia przetok międzyzwieraczowych i niskich przezzwieraczowych. Wyjątek stanowią: przetoka przezzwieraczowa umiejscowiona u kobiety z przodu, pacjent z cukrzycą, pacjent z osłabionym zwieraczem. Pacjenci z zespołem jelita drażliwego lub ze zwiększoną częstością wydalania stolca mogą wymagać wykonania stopniowej fistulotomii z zastosowaniem sączka (gumki, lub niewchłanialnej nici - przyp. tłum).

Przetoka Nawrotowa / Nietrzymanie Stolca.
Ponowna fistulotomia może być wykonana w przypadku przetoki nawrotowej. Jeżeli pacjent z nawrotową przetoką ma objawy nietrzymania stolca wówczas badania fizjologiczne są uzasadnione. U większości pacjentów objawy nietrzymania stolca ustępują po całkowitym wyleczeniu rany. Osłabione gojenie rany może wynikać z niestosowania się pacjentów do zaleceń pooperacyjnych. Jest niemożliwością ocenić dokładną częstość występowania nietrzymania stolca, ze względu na różnice w definicjach stosowanych do opisu defektu w trzymaniu stolca.

Wybrane Skomplikowane Przetoki Mogą Wymagać Leczenia Innego Niż Fistulotomia.
Wskazania dotyczą: 1) wysokiej przetoki przezwieraczowej, 2)przetoki pozazwieraczowej, 3) przedniej przetoki u kobiet, 4) pacjentów z współwystępującym zapaleniem jelit, 5) pacjentów z zespołami immunodepresyjnymi np.: HIV, 6) pacjentów w starszym wieku z niewydolnością zwieraczy, 7) niepewności chirurga dotyczących położenia przetoki w stosunku do zwieracza, 8) przetok mnogich i 9) pacjentów z licznymi, wcześniejszymi operacjami i urazami zwieraczy. Zarówno założenie sączka, jak też i zamknięcie przez zszycie przy zastosowaniu połata powinno być wzięte pod uwagę. Sączek może być użyty jako element przecinający lub drenujący, w zależności od kondycji pacjenta.
Wskazania Specjalne.

Przetoki Odbytniczo-Pochwowe.
Okres naprawy przetoki pochwowo-odbytniczej zależy od ciągłości tkanek. Dla przetoki pourazowej (poporodowej), konieczne jest odczekanie od 3 do 6 miesięcy celem wytworzenia się włóknienia w uszkodzonym mięśniu ; to włóknienie jest pomocne w zakładaniu szwów. Fistulotomia prawie nie jest stosowana w przypadku, gdy prowadzi ona do nadmiernego rozdzielenia zwieracza. Leczenie alternatywne polega na zastosowaniu przezodbytniczej lub przezpochwowej plastyki przy użyciu wydzielonego płata, zamknięcia przegrody pochwowo-odbytniczej, zszycia uszkodzonej otrzewnej, sfikteroplastyce oraz przemieszczeniu mięsni.

Przetoka Po Radioterapii
Miejscowe leczenie opisane dla przetok pourazowych, posiada wysoki odsetek niepowodzeń z powodu innej natury schorzenia. W zależności od poziomu przetoki, przemieszczenie płata albo dostęp przezbrzuszny mają najwyższy odsetek powodzeń.

Przetoka Wysoka
Przetoki położone pomiędzy środkową częścią odbytnicy i tylnym sklepieniem pochwy mogą być leczone z dostępu przez głęboka penetrację krocza lub z dostępu przezzwieraczowego (York-Mason). Dla niektórych chirurgów dostęp przezbrzuszny jest bardziej znany i polega na rozcięciu przetoki i zszyciu warstwowym z wykorzystaniem sieci większej. Mogą być rozważane alternatywne metody polegająca na przedniej resekcji odbytnicy albo zespoleniu odbytowo-odbytniczym.

Przetoki Nadzwieraczowe
Rozpoznanie i diagnostyka tego typu przetoki jest trudne. Leczenie wymaga uznania, że kanał przetoki biegnie przez cały komplet zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego. Przecięcie zwieracza wewnętrznego z równoczesnym założeniem sączka, wycięcie i drenaż kanału przetoki z zamknięciem wewnętrznego otworu przetoki oraz zamknięcie przy zastosowaniu wydzielonego płata, należą do metod stosowanych w leczeniu tego typu przetoki.

Przetoka Podkowiasta
Przetoka podkowiasta jest innym układem kompleksowym, w którym jeden lub więcej zewnętrznych otworów występuje z dala od gruczołów okołoodbytniczych. Wymaga ona zdrenowania otworu wewnętrznego i tylnego (lub głęboko przedniej okolicy odbytu) przy użyciu lub bez użycia sączka. Część podkowiasta przetoki powinna być wyłyżeczkowana z założeniem raczej dodatkowego drenażu kontrującego, niż z otwarciem pokrywy przetoki. Otwarcie pokrywy wejścia kanału przetoki pozostawia szczelinowatą ranę wymagającą przedłużonego gojenia z możliwością deformacji zwieracza. Obecne na kroczu trzeszczenia lub czarne wybroczyny (tzw. black-spot) mogą świadczyć o współistniejącej zgorzeli. Z powodu szybkiej progresji prowadzącej do śmierci oraz współistniejącej zgorzeli, istotnym jest wdrożenie szybkiej diagnostyki oraz agresywnego leczenia operacyjnego.

Zakażenie HIV
Przetoka bezobjawowa nie wymaga leczenia chirurgicznego.. Dal przetok objawowych decyzje o leczeniu operacyjnym należy rozważyć w zależności od nasilenia immunosupresji. Należy unikać dużych otwartych ran oraz przecinania zwieraczy. Pacjent z minimalna immunosupresją może być poddany standardowej fistulotomii, natomiast pacjent z wyższym stopniem immunosupresji powinien być leczony z zastosowaniem drenażu lub sączka bez przecinania przetoki.

Choroba Crohna.
Wstępne leczenie powinno być skierowane celem obniżenia procesu zapalnego odbytnicy. Postępowanie medyczne może obejmować stosowanie: leków zapierających, miejscowo enem, antybiotyków, czopków, lub ogólnie steroidów z/lub lekami immunosupresyjnymi. Dopiero wówczas może być podjęte leczenie chirurgiczne. W większości przypadków przetok międzyzwieraczowych i niskich przezzwieraczowych, fistulotomia jest uzasadnioną alternatywą. Przetoki bardziej złożone mogą być leczone z wykorzystaniem drenażu, sączkowania, zamknięcia przy użyciu płata , w zależności od poziomu trzymania stolca przez pacjenta lub nasilenia współistniejącego schorzenia jelit. Ostatecznie mogą wystąpić wskazania do czasowej Lub ostatecznej stomii.

PRAKTYCZNE WSKAZÓWKI LECZENIA PRZETOKI OKOŁOODBYTNICZEJ - DOKUMENTACJA DODATKOWA

Przygotowane przez Sekcję Standardów Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Jelita Grubego I Odbytnicy.

Należy przyjąć, że wskazówki te nie powinny być uważane za właściwe metody leczenia lub wyłączające dla innych metod leczenia, których zastosowanie byłoby uzasadnione w celu uzyskania tego samego wyniku. Końcowa opinia uznająca zasadność zastosowania specyficznej procedury musi być podjęta przez lekarza w świetle wszystkich objawów chorobowych występujących u indywidualnego pacjenta.

Ostra infekcja ropna (Ropień)
Patogeneza
Zakażenie gruczołów odbytniczych jest najczęstszą przyczyną ropnia okołoodbytniczego. Gruczoły cewkowe uchodzą do kanału odbytu na poziomie linii grzebieniastej. Niektóre gruczoły leżą u wejścia a do zwieracza wewnętrznego i mogą być umiejscowione w płaszczyźnie międzyzwieraczowej, najbardziej na ścianie tylnej. Zatkanie przewodów wyprowadzających może prowadzić do zastoju, zakażenia i formowania ropnia. Samoistny lub chirurgiczny drenaż ropnia wykonany przezskórnie w okolicy krocza może prowadzić do powstania przetoki. Miejscem formowania się ropnia może być okolica płaszczyzny międzyzwieraczowej, ale najczęściej zakażenie przemieszcza się do dołu osiągając brzeg odbytu lub penetrując zwieracz zewnętrzny umiejscawia się w okolicy kulszowo-odbytniczej. Rzadziej zakażenie może się rozwijać w kierunku dogłowowym w okolicę naddźwigaczową lub przemieszczać się okrężnie wokół odbytu.

Objawy.
Obecność ropnia wywołuje stały pulsujący ból, nasilający się przy zwiększonym ciśnieniu miejscowym, podczas defekacji, kaszlu lub siedzenia. Pacjent może zaobserwować obecność obrzęku; mogą wystąpić gorączka i złe samopoczucie. Występują klasyczne objawy zapalenia. Jednakże diagnoza może być mniej oczywista w przypadku, gdy ropień umiejscowiony jest w okolicach miedzyzwieraczowej albo naddźwigaczowej. W przypadku, gdy diagnoza ostrego bólu okolicy odbytowo-odbytniczej nie może być ustalona na podstawie wywiadu i badania fizykalnego, wówczas ogólnie rekomendowaną metoda postępowania jest pilna diagnostyka z użyciem znieczulenia ogólnego, regionalnego lub miejscowego. Okres obserwacji umożliwia rozprzestrzenić się infekcji do przyległych przestrzeni, postępowanie lecznicze czyniąc bardziej trudnym i narażonym na powikłania. Anoskopia i sigmoideoskopia nie są częścią wstępnej diagnostyki w ramach izby przyjęć. Z powodu nasilonych dolegliwości nawet badanie palpacyjne przez odbyt może być niemożliwe.

Postępowanie lecznicze.
Ropień powinien być pilnie zdrenowany; brak chełbotania nie jest powodem zwłoki w leczeniu. Drenaż polega na nacięciu ropnia i odpowiednim szerokim nacięciu skóry położonej powyżej ropnia lub wycięciu jej fragmentu, celem stałego drenażu.

Znieczulenie.
Ogólnie ropień może być drenowany przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego, znieczulenia miejscowego z sedacją, znieczulenia regionalnego, lub przy znieczuleniu ogólnym, uzależnionym od czynników zależnych od ropnia: takich jak wielkość i lokalizacja, oraz czynników zależnych od pacjenta tj. wiek, niepokój oraz medycznego ryzyka znieczulenia ogólnego. Prawie wszystkie ropnie okołoodbytnicze i większość ropni kulszowo-odbytniczych może być drenowana z wykorzystaniem znieczulenia miejscowego. Duże ropnie kulszowo-odbytnicze lepiej jest drenować przy znieczuleniu ogólnym lub regionalnym, które ułatwia przerwanie przegród wewnątrz jamy ropnia.

Technika
Miejsce wykonania drenażu ropnia okołoodbytniczego jest na lub w okolicy centralnej zaczerwienienia, wrażliwej na ból lub chełbotania. Jeżeli ropień kulszowo-odbytnicy rozprzestrzenia się powyżej pośladka, miejsce nacięcia może być umiejscowione w pobliżu odbytowego brzegu ropnia, celem zmniejszenia rozmiarów potencjalnej przetoki. Ropień międzyzwieraczowy może być widoczny podczas badania palpacyjnego jako uwypuklenie kanału odbytu, lub może być zidentyfikowany przez nakłucie igłą w okolicy miedzyzwieraczowej. Drenaż jest dokonywany do jamy ropnia poprzez rozdzielenie powyżej położonego zwieracza wewnętrznego od brzegu odbytu.

Ropień naddźwigaczowy jest trudny do diagnostyki i leczenia, na szczęście jest on rzadki. Ropień ten może powstawać jedną z trzech dróg i jego sposób leczenia zależy od jego pochodzenia: szerzenie się powyżej: ropień międzyzwieraczowy - jest drenowany do odbytnicy poprzez rozdzielenie powyżej leżącego mięśnia zwieracza wewnętrznego; szerzenie się powyżej: ropień kulszowo-odbytowy - jest on drenowany poprzez przestrzeń kulszowo-odbytową do pośladka; ropień naddźwigaczowy wynikający z patologii w miednicy , może być drenowany, w zależności od lokalizacji: do odbytnicy albo do ściany jamy brzusznej lub pośladka. Co więcej radiograficznie wyznaczony dostęp do zbiornika jest możliwy celem podkreślenia obecności patologii w przypadku na żądanie pacjenta.
Ropień zazwyczaj nie wymaga wykonania posiewu. W przypadku, gdy ropień okołorektalny utrzymuje się lub nawraca w ciągu dni, jest oczywistym, że drenaż był niekompletny. Pacjent powinien być zbadany w znieczuleniu ogólnym, regionalnym,. Lub miejscowym celem dokładnego poszukiwania i drenażu dodatkowego ropnia.

Opieka pooperacyjna.
Jama ropnia może być luźno wypełniona dla uzyskania właściwej hemostazy, lecz wypełnienie materiałem opatrunkowym nie jest obowiązkowe. Umiejscowienie drenu wewnątrz jamy ropnia jest inną opcją leczenia. Nasiadówki lub płukanie przez dren rozpoczyna się wraz z podawaniem leków przeciwbólowych, rozluźniających stolec, oraz stosowaniem diety bogatej w błonnik.

Antybiotyki.
Antybiotyki odgrywają rolę leczenia uzupełniającego do nacięcia i drenażu ropnia w przypadku: choroby zastawek serca, immunosupresji, rozległego zapalenia tkanki łącznej i cukrzycy.

Fistulotomia Pilma.
Istnieje kilka przekonywujących argumentów przeciwko stosowaniu fistulotomii w czasie drenażu ropnia. 1). Pomiędzy jedna trzecia a dwie trzecie pacjentów, u których ropień okołoodbytniczy występuje po raz pierwszy, nie rozwija się przetoka.; pierwotna fistulotomia u tych pacjentów może być u tych pacjentów zbyteczna i może spowodować niepotrzebne zaburzenia funkcjonowania zwieraczy.2) Poszukiwanie ujścia wewnętrznego przetoki prowadzi do zamiany leczenia operacyjnego wykonywanego w znieczuleniu miejscowym w sali opatrunkowej izby przyjęć na leczenie w warunkach Sali operacyjnej ze znieczuleniem ogólnym lub regionalnym. 3) U ponad połowy pacjentów ujście wewnętrzne przetoki nie może być odnalezione w momencie drenażu ropnia; również poszukiwanie tego ujścia w momencie drenażu ropnia może prowadzić do wytworzenia fałszywej drogi. Odwrotnie i logicznie, pierwotna fistulotomia może zapobiec następczemu leczeniu chirurgicznemu potencjalnie zmniejszając zarówno kalectwu jak tez i powikłaniom. Decyzja o jednoczasowej fistulotomii musi być podjęta indywidualnie w momencie zabiegu chirurgicznego, ponieważ nie ogólnie przyjętego właściwego wyboru.

Ropień podkowiasty.
Ropa może okrężnie krążyć (podkowiasto) wokół odbytu. Ten scenariusz jest najczęściej wyliczany w przypadku, gdy treść ropna głęboką przestrzenią zaodbytową migruje do przestrzeni kulszowo-odbytowej. Leczenie głębokiej przestrzenią zaodbytowej jest kontrowersyjne. Można wykonać drenaż poprzez nacięcie pośladka albo alternatywnie przestrzeń ta musi być nacięta. Dostęp do głębokiej przestrzeni zaodbytowej może być osiągnięty poprzez pośrodkowe przecięcie zwieracza pomiędzy kością guziczną i odbytem, rozzuwając powierzchowny zwieracz zewnętrzny celem uwidocznienia przestrzeni. Poprzez dodanie tylnego pośrodkowego nacięcia dolnej połowy zwieracza wewnętrznego, gruczoł analny, w którym jest infekcja jest drenowany.

Diagnostyka
Wywiad chorobowy.
Pacjenci , którzy są w fazie przewlekłej często podają przebycie ropnia, wymagającego drenażu chirurgicznego lub który opróżnił się samoistnie. pacjenci mogą uskarżać się na obecność wydzieliny z współistniejącym zaczerwienieniem i zapaleniem skóry. Ewakuacji wydzieliny może towarzyszyć ból, krwawienie z tkanki ziarniczej, w okolicy ujścia wewnętrznego.. Procentowo objawy u pacjentów z przetoką okołoodbytową przedstawiają się następująco: Wyciek (65%), ból (34%), obrzęk (24, krwawienie (12, biegunka 1. Dodatkowo mogą być obecne objawy z jelita grubego, szczególnie w przypadku gdy przetoka występuje na podłożu zapalenia jelita grubego, choroby Cohna, aktynomykozy lub raka odbytu lub odbytnicy. Zbierający wywiad musi dowiedzieć się na temat funkcjonowania jelita grubego: pasażu, obecności śluzu, krwi, bólów brzucha, utraty wagi ciała, oraz wywiadu rodzinnego i personalnego pacjenta dotyczącego schorzeń przewodu pokarmowego.. Schorzenie systemowe (HIV), gruźlica, rak, i chłoniak musza także być brane pod uwagę.

Badanie fizykalne
Oglądanie.
Ujście zewnętrzne przetoki jest widoczne jako uniesienie z obecnością ziarniny, często aktywnie wydzielającej treść ropną. Liczba i lokalizacja ujść zewnętrznych i ich relacje z kanałem odbytu dają wskazówki ich wewnętrznego pochodzenia. Według zasady Goodsalla jeżeli otwór zewnętrzny zlokalizowany jest do przodu od linii poprzecznej odbytu (płaszczyzna korony), wówczas otwór wewnętrzny umiejscowiony będzie w prostej linii promieniowo do najbliższej krypty. Jeżeli otwór jest umiejscowiony do tyłu od linii korony, wówczas otwór wewnętrzny umiejscowiony będzie na tylnej środkowej krypcie a przebieg przetoki będzie zakrzywiony. Poza regułą Goodsalla jeżeli otwór zewnętrzny umiejscowiony jest ponad 3 cm od brzegu odbytu lub występują liczne otwory wówczas otwór wewnętrzny prawdopodobnie umiejscowiony będzie w jednej z krypt tylnych. Inne kliniczne uwarunkowania mogą powodować powstanie przetoki: wysiękowe zapalenie gruczołów potowych, zatoka włosowa i ropień lub zatoka gruczołu Bartolina.

Badanie fizykalne
Badanie fizykalne może ujawnić występowanie stwardniałego pasma pomiędzy skóra w kierunku do ujścia wewnętrznego. Badanie palpacyjne przez odbyt może ujawnić podejrzanyą zbliznowaciała lub obkurczoną kryptę. Dalsze wewnętrzna palpacja może ujawnić tylne lub boczne zgrubienie ujawniając głębokość przetoki w przestrzeni zaodbytowej lub przetokę podkowiastą. Dodatkowo badanie "per rectum" ocenia funkcje zwieraczy i daje wskazówki co do konieczności wykonania badania manometrycznego.
Anoskopia, proktosigmoidoskopia, kolonoskopia.
Anoskopia może pomóc w identyfikacji otworu wewnętrznego przetoki w kanale odbytu. Masowanie kanału przetoki może powodować wydzielanie paciorka ropy z okolicy linii grzebieniastej. Proktosigmoidoskopia może wykluczyć umiejscowienie proksymalnie otworu wewnętrznego, zapalenie jelita grubego lub obecność nowotworu. Kolonoskopia jest właściwą metodą diagnostyczną w przypadku podejrzewania choroby Cohna, jako przyczyny przetoki nawrotowej lub mnogich przetok lub gdy istnieje podejrzenie zapalenia jelita grubego.

Badania radiograficzne.
Badania radiograficzne maja ograniczoną przydatność w diagnostyce przetoki okołoodbytniczej. Większość przetok może być diagnozowana i leczona wyłącznie na podstawie badania klinicznego. Niemniej nietypowe cechy przetoki lub w przypadku niepowodzenia leczenia chirurgicznego, ocena radiologiczna jest przydatna w wybranych przypadkach.

Fistulografia.
Fistulografia może być wykorzystana w ocenie przetoki nawrotowej, szczególnie w przypadku niepowodzenia pierwotnego leczenia chirurgicznego, polegającego na nieodnalezieniu ujścia wewnętrznego przetoki. Twór zewnętrzny jest delikatnie nakłuwany przez cienka Sondkę lub drenik i nastepnie wykonuje się zdjęcia radiologiczne w pozycjach przednio-tylnej, skośnej i bocznej.. Powikłania badania są rzadkie, dolegliwości pacjenta można zmniejszyc poprzez obniżenie ciśnienia wprowadzanego kontrastu w trakcie podawania kontrastu do kanału przetoki.

Ultrasonografia doodbytnicza.
Większość przetok nie wymaga oceny ultrasonograficznej w celu ich prawidłowego leczenia, niemniej przetoka nawrotowa lub złożona może być wskazaniem do tego badania. W porównaniu z fistulografia badania ultrasonograficzne powala ocenić anatomię zwieraczy oraz ich relacje w stosunku do przetoki. Badanie to zalecane jest do wykonania z zastosowaniem głowicy 360'z częstotliwością 7-10 MHz. Technika ta umożliwia ocenę kanału odbytu i przestrzeni okołoodbytnicze i dostarcza bardziej dokładnego obrazu tych struktur. Poprzez użycie ultrasonografii przetoka obrazuje się jako hypoechogeniczny ubytek, często widoczny w okolicy międzyzwieraczowej, co sugeruje umiejscowienie otworu wewnętrznego, niemniej sam otwór wewnętrzny często nie jest widoczny podczas tego badania. Obraz przetoki w badaniu USG może ustalić jej przezzwieraczowa szerzenie się, ponieważ hypoechogeniczny kanał przetoki dobrze kontrastuje z obrazem zwieracza wewnętrznego o mieszanej echogeniczności. Dodatkowo żaden kanał przetoki w nie może być uwidoczniony w tym badaniu w okolicy dołu kulszowo-odbytniczego, okolicy naddźwigaczowej, albo w płaszczyźnie międzyzwieraczowej. Jakkolwiek blizna, i/lub włóknienie widoczne także jako hypoechogeniczny obszar może utrudniać ocenę kanału przetoki. Iniekcja wody utlenionej do kanału przetoki może pomóc w potwierdzeniu przebiegu kanału przetoki oraz w
odróżnieniu jej od blizny albo artefaktu.

Obrazowanie za pomocą Tomografii Komputerowej i Rezonansu Magnetycznego
Ogólnie niewielu pacjentów posiada korzyść zarówno z badania tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Jednakże w pewnych , rzadkich sytuacjach badania mogą dodać pewnych informacji.. Specyficznie TK i MRI mogą być wartościowymi, szczególnie u pacjentów po leczeniu operacyjnym, albo u chorych , u których występuje przetoka złożona. Badanie MRI wykonywane jest w ułożeniu na plecach i mały koniec enemy jest umieszczany do kanału odbytu aby oddzielić jego ściany. Wykonywanych jest czternaście skanów wpłaszcyżnie poprzecznej do kanału oraz w płaszczyźnie osiowej, a odległość między nimi wynosi od 5 i 2 mm w wirującym echu T1 i T2.

Ostatnie dane literaturowe podkreślają częstą zbieżność obrazu MRI z oceną sródoperacyjną. W 85,7% w rozpoznaniu pierwotnej przyczyny przetoki, w 91,4% w stwierdzeniu obecności oraz miejsca wtórnego ropnia, w 94,3% dla poziomu przetoki o kształcie podkowiastym oraz 80% dla oceny otworu zewnętrznego przetoki.. Technika ta jest stosowana dla rozróżnienia oraz identyfikacji poszczególnych struktur: zwieracza zewnętrznego, błony śluzowej odbytu, oraz tkanki ziarninowej wewnątrz przetoki. Jednak otwór wewnętrzny przetoki może być uwidoczniony tylko w przypadku patologii umiejscowionej w okolicy przestrzeni międzyzwieraczowej. W planowaniu leczenia operacyjnego MRI może również wykorzystać obrazowanie wielopłaszczyznowe w celu obrazowania anatomii przetoki. Co więcej przetoka pozazwieraczowa może być uwidoczniona oraz tkanka bliznowata może być odróżniona od nacieku zapalnego. Wewnątrzanalne, spiralne MRI jest techniką lepszą od zewnętrznego. Niemniej doświadczenia w stosowaniu tej metody są niewielkie. Tomografia komputerowa.
TK jest przydatne w ocenie nacieku zapalnego okołoodbytniczego u pacjentów z powikłaniami okołoodbytowymi w przebiegu choroby Cohna. Obraz jest uzyskiwany poprzez połączenie kontrastowania doustnego, dożylnego i doodbytniczego. Ogólnie obrazy są uzyskiwane w miednicy mniejszej w przedziałach od 5mm do 1cm. Według danych z literatury TK może identyfikować obecność przetoki w 24 %, ropień w 66 % i rozlane zmiany zapalne w 80%. TK oferuje nieinwazyjna metodę obrazowania przestrzeni okołoodbytnicze i pozwala odróżnić ropień wymagający drenażu chirurgicznego od zapalenia tkanki łącznej okołoodbytniczej. Niemniej dokładne miejsce patologii może być ocenione pośrednio w relacji do mięśni i najlepiej jest widoczne w okolicy dźwigaczy i zwieraczy odbytu. TK fistulografia jest inna, nowa techniką obrazowania i może być stosowana z powodzeniem w rzadkich przypadkach przetoki złożonej.

Leczenie (Pierwotne i nawrotu)
Fistulotomia (nacięcie przetoki) i Fistulektomia (wycięcie przetoki)
Wskazówki ogólnie.
Wycięcie przetoki jest niekorzystne z dwóch powodów: rana chirurgiczna jest większa i wymaga dłuższego czasu leczenia. Co więcej, chociaż nietrzymanie gazów jest trzykrotnie częstsze po fistulektomia, to nawrotowość przetoki jest podobna jak po fistulotomii. Dlatego wycięcie przetoki nie jest polecane, za wyjątkiem konieczności uzyskania materiału do badania histologicznego. Pierwotne przetoki mogą być leczone poprzez fistulotomię. Przetoki podśluzówkowe, międzyzwieraczowe i niskie przezzwieraczowa mogą być leczone poprzez fistulotomię w znieczuleniu miejscowym w gabinecie zabiegowym. Jednakże większość przetok powinno być leczona z dostępu na sali operacyjnej, większość pacjentów może być leczona ambulatoryjnie. Dla przetok bardzo powierzchownych, obecnych w pobliżu brzegu odbytu znieczulenie miejscowe z lub bez sedacją pozwala na delikatne badanie . W przypadku, gdy otwory przetoki umiejscowione są bocznie na skórze lub SA mnogie, wówczas znieczulenie ogólne lub regionalne może być bardziej korzystne.

Gdy uzyskano już odpowiednie znieczulenie, wówczas wejście do przetoki musi zostać ustalone. Jeżeli jest to możliwe, wówczas miękka, tępo zakończona sona jest przeprowadzana od otworu zewnętrznego przetoki do zatoki w okolicy linii grzebieniastej, z której wywodzi się przetoka.
Musi zostać zachowana maksymalna ostrożność celem uniknięcia wytworzenia fałszywej drogi do otworu wewnętrznego. W przypadku, gdy przebieg przetoki jest zwężony lub ostro zagięty pod katem wówczas krótki plastikowy cewnik może być użyty celem wstrzyknięcia wody utlenionej Lub mleka i należy obserwować okolice linii grzebieniastej.. Roztwór metylenu może zabarwic okoliczne tkanki i uniemożliwić wizualizację.
Opisywano, ze mobilizacja za pomocą wyciągu kilku centymetrów kanału przetoki powoduje zapadniecie się kanału odbytu w miejscu linii grzebieniastej. Ta technika może być stosowana w niepowikłanych przetokach, lecz jest mniej korzystna w przypadkach przetok skomplikowanych. Wyjątek zastosowania fistulotomii w niskich przetokach okołoodbytniczych , stanowi przetoka kroczowa u kobiet. Wówczas mechanizm zwieraczowi jest najcieńszy w miejscu przetoki, należy wówczas rozważyć leczenie alternatywne w stosunku do fistulotomii.

Nawrót
Wskaźnik nawrotów po leczeniu chirurgicznym przetoki może być całkiem wysoki. Głównymi czynnikami nawrotu przetoki są: niewystarczające leczenie wstępne, zła kontrola leczenia rany po fistulotomii oraz współistnienie zapalenia jelita w przebiegu choroby Cohna. Identyfikacja bocznych kieszeni, bliższego międzyzwieraczowego lub podśluzówkowego kanału oraz właściwej krypty, z której pochodzi przetoka, umożliwi uniknąć przyczyny nawrotu przetoki. Częstsze kontrolne wizyty w gabinecie zabiegowym po leczeniu chirurgicznym mogą pomóc pacjentowi w prawidłowej pielęgnacji rany. Pozwala to klinicyście kontrolować proces gojenia rany i podtrzymanie prawidłowego gojenia rany. W przypadku nawrotu przetoki, może być ponownie wykonana Fistulotomia. Przebieg kanału przetoki musi być zidentyfikowany od ujścia wewnętrznego do zewnętrznego oraz wszystkie boczne lub bliższe wypustki przetoki muszą być otwarte. Pacjent z nietrzymaniem stolca musi być zbadany bardziej dokładnie. Powinna być wykonana manometria, ultrasonograficzne badanie zwieraczy odbytu, elektromiografia, latencja motoryczna nerwu sromowego.
Inne powikłania.

Dysfunkcja odbytu jest najbardziej niepokojącym powikłaniem. Częstość występowania nietrzymania stolca zależy od czasu oceny po leczeniu operacyjnym. W jednym badaniu nietrzymanie stolca obserwowano je u 7% pacjentów ocenianych za pomocą kwestionariusza przed okresem dwóch lat po operacji, lecz wskaźnik obniżył się do 3,2% dla ocenianych po dwóch latach od operacji. Autorzy za powód nietrzymania uznawali przetoki złożone. Im częściej nacinano zwieracz tym częściej występowało nietrzymanie stolca. Większość pacjentów z niewielkimi objawami nietrzymania stolca uzyskuje poprawę po całkowitym wygojeniu rany w zależności od przebiegu przetoki i wielkości nacięcia zwieraczy.

Inne powikłania to: przedłużające się gojenie rany, zwężenie odbytu, wypadanie śluzówki odbytnicy. Gojenie raby ogólnie wymaga od 5 do 6 tygodni. I po 12 tygodniach prawie 100 % ran zostaje wygojonych. Przedłużone gojenie najczęściej występuje u pacjentów nie zgłaszających się na badania kontrolne po leczeniu operacyjnym. Częste kontrole dla wczesnego rozpoznania i wdrożenia leczenia przy współistniejących dolegliwościach pacjenta mogą zminimalizować problemy z gojeniem rany. Zwężenie odbytu po operacji przetoki prowadzi do przecieku luźnego stolca brzegami obkurczonej blizny w kanale odbytu. Preferowane jest postępowanie lecznicze polegające na masowaniu okolicy odbytu. Wypadanie śluzówki odbytu Moz ebyć leczone poprzez podwiązanie albo wycięcie.

Zastosowanie sączka
Wiele przetok może być kontrolowanych i/lub leczonych poprzez założenie sączka. Sączek może być wykonany z materiału elastycznego jak: opaska gumowa lub pętla naczyniowa, albo z materiału nieelastycznego : np. nici. Drut ma tylko znaczenie historyczne, gdyż przeszkadza pacjentowi podczas siedzenia. Seton umiejscowiony jest w kanale przetoki od otworu wewnętrznego do zewnętrznego. Spełnia on jedną z dwóch ról: przecina lub drenuje. Sączek przecinający jest regularnie dowiązywany (co tydzień do miesiąca) celem powolnego przecięcia mięśnia zwieracza, co ułatwia gojenie kanału przetoki- przemieszcza się on coraz bardziej powierzchownie, a tworzenie blizny uniemożliwia całkowite przecięcie zwieracza. Sączek drenujący jest pozostawiony luźno zapobiegając samoistnemu zamknięciu się kanału lub jamy przetoki. Następujące sytuacje kliniczne wymagają zastosowania sączka: 1) przetoka obejmująca znaczną cześć mięśnia zwieracza zewnętrznego np. głęboki przedni lub głęboki tylny ropień, 2) przednia przetoka u kobiet, 3) pacjenci ze współistniejącym zapaleniem jelita grubego lub HIV, 4) starsi pacjenci z osłabioną funkcja zwieraczy, 5) Niepewność w lokalizacji przetoki w stosunku do zwieracza, 6) mnogie jednoczasowej przetoki, 7) pacjenci z licznymi wcześniejszymi operacjami zwieraczy lub po urazie zwieraczy. Autorzy zanotowali współczynnik nawrotu od 0% do 17% (średnio do 5%). Nietrzymanie gazów 0-25%, stolca (średnio 3,5%) i wysoki bo 40% wskaźnik bezwiednego zanieczyszczania się. Wczesne powikłania pojawiają się maksymalnie u 6% chorych : zatrzymanie moczu, krwawienie, zaklinowanie stolca, zakrzepowe zapalenie żylaków odbytu. Późniejsze powikłania (9%) to: ból, krwawienie i zapalenie, świąd skóry okolicy odbytu.

Zeszycie przetoki odbytniczej przy użyciu płata.
Za wyjątkiem pacjentów z obniżoną odpornością, wskazania do tej metody są takie same jak w przypadku zastosowania sączka. Przewaga metody polega na niskim ryzyku pooperacyjnej niewydolności zwieraczy i gojenie przez rychłozrost. Pacjent jest układany na stole operacyjnym w pożądanej pozycji, Można stosować znieczulenie miejscowe, z sedacją, regionalne lub ogólne. Wycinany jest płat śluzowo-mieśniowy skierowany podstawą w Stern bliższą. Szczyt płata powinien wystawać maksymalnie 1 cm poniżej otworu wewnętrznego przetoki. Podstawa płata powinna być maksymalnie dwukrotnie szersza od jego środka. Rana wewnętrzna w mięśniach powinna być zeszyta za pomocą nici wchłanianej po oczyszczeniu przetoki. Szczyt płata zawierający otwór wewnętrzny przetoki należy wyciąć a sam płat przyszyć w tę okolice za pomocą szwów wchłanianych Istotnymi cechami stosowania tej metody są: odżywczy płat zaopatrujący w krew, brak napięcia, zamknięcie otworu wewnętrznego przetoki. Otwór zewnętrzny pozostaje otwarty lub zostaje zdrenowany miękkim drenem.. do powikłań stosowanej metody należą: krwawienie miejscowe, martwica płata i nawrót przetoki. Odsetek powodzeń wynosi 90%. Niemniej u pacjentów z chorobą Cohna odsetek powodzeń wynosi od 50 do 70%. U pacjentów z chorobą Cohna, albo AIDS może zaistnieć konieczność czasowej stomii, odżywiania pozajelitowego lub stosowania cyclosporyny.

Wskazówki specjalne
Przetoka pochwowo-odbytnicza
Przetoka pochwowo-odbytnicza może być wrodzona lub nabyta w postaci nabłonkowego połączenia pomiędzy odbytnica i pochwa. Opisywane SA przetoki niskie, środkowe, i wysokie. W zależności od lokalizacji w stosunku do przegrody odbytniczo-pochwowej. Większość przetok zlokalizowana jest pomiędzy linia grzebieniastą i środkową częścią odbytnicy. Najróżniejsze czynniki mogą być przyczyną powstanie przetoki pochwowo-odbytniczej: infekcja, choroba Crohn/a, naświetlanie i nowotwór.

Objawy.
Założenie Setona
Wiele przetok może być kontrolowanych i/lub wyleczonych przy użyciu setona. Seton może być zrobiony z elastycznego materiału, (np. gumowa opaska/obrączka?), albo może być nieelastyczny (np. nici chirurgiczne). WIRE (przewód?) stosowany jako seton ma znaczenie historyczne i raczej powinien być odradzany ze względu na dyskomfort podczas siadania. Seton łączy przestrzeń znajdujaca się pomiędzy ujściem wewnętrznym(przetoki) zawartym w kanale odbytu przechodząc przez przewód przetoki albo jamę ropnia w okolicy zwieracza odbytu, a skórnym ujściem zewnętrznym. Seton ma za zadanie spełniać jedną z dwóch funkcji: cutting or draining ("seton tnący" lub drenujący) lub też obie te funkcje jednocześnie. Seton tnący jest stopniowo zaciskany w regularnych odstępach czasu (co tydzień albo co miesiąc) żeby slowly cut through (przeciąć się przez?) zwieracz, tak aby przewód stawał się coraz bardziej powierzchowny zaś zachodzące bliznowacenie zabezpiecza przed rozdzieleniem poszczególnych warstw mięśnia zwieracza. Seton drenujący jest luźno zostawiony i ma na celu zapobieżenie zamykaniu się przewodu lub jamy. Seton powinien być zastosowany w następujących sytuacjach: 1) przetoka obejmująca dużą część zewnętrznego zwieracza odbytu, np. głęboki przedni i tylny ropień 2) przednia przetoka u kobiet 3) pacjenci z towarzyszącym zapaleniem jelit albo HIV 4)starsi pacjenci z osłabionym działaniem zwieracza odbytu 5)brak pewności co do położenia przetoki w stosunku do zwieracza 6) wiele jednocześnie występujących przetok 7) pacjenci po wielu wcześniejszych operacjach lub urazach zwieracza. Doniesienia wskazują że ilość nawrotów lub braku poprawy zdrowia wynosi pomiędzy 0 a 17 % (średnia około 5%) wszystkich przypadków. Nietrzymanie gazów zauważono u 0-25 % zaś nietrzymanie stolca u 0-17% pacjentów, zaś slight soiling (brudzenie?) dotyczyło 40% przypadków. Wczesne powikłania takie jak zatrzymanie moczu, krwotok, fecal impactions and thrombosed external hemorrhoids dotyczyło 6 % przypadków. Późne powikłania w postaci bólu, krwawienia i świądu odbytu dotyczyły 9% pacjentów.

Operacja z przesuniętym płatem (flap closure)
Za wyjątkiem pacjentów z obniżoną odpornością, wskazania dla flap closure są takie same jak dla zastosowania setona. Na korzyść tej metody przemawia mniejsze ryzyko wystąpienia nietrzymania stolca jak i primary healing które zapobiega powstaniu "key hole" deformacji.
Pacjenta układa się na stole operacyjnym w odpowiedniej pozycji. Operację można przeprowadzić w lokalnym znieczuleniu, regional block, albo znieczuleniu ogólnym. A mucosomuscolar flap jest uniesiony z jego podstawą skierowaną proksymalnie. Szczyt tego flap powinien sięgać 1 cm poniżej wewnętrznego ujścia. Podstawa flap powinna być około dwa razy szersza od szerokości flap. Wewnętrzne ujście w mięśniu, po opracowaniu chirurgicznym (oczyszczeniu?) przetoki, powinno być zamknięte wchłanianymi nićmi. Koniec flap zawierający w sobie wewnętrzne ujście przetoki zostaje wycięty a flap jest zeszyty wchłanianymi nićmi over (ponad???) wewnętrznym ujściem dzięki czemu muscular repair and mucosal repair nie zachodzą na siebie. Ważnymi czynnikami są zaopatrzenie flap w krew, brak ciśnienia we flap i zamknięcie wewnętrznego ujścia. Ujścia zewnętrzne lub pochwowe są z reguły pozostawione otwarte albo zostaje w nich na stałe założony dren w postaci małego gumowego cewnika. Po zabiegu mogą wystąpić powikłania w postaci krwawienia, martwicy flap i nawrotu choroby. W przypadku przetok powstałych z gruczołów krypt odbytniczych, pełne wyleczenie dotyczy około 90% pacjentów. Jednakże u pacjentów cierpiących na chorobę Crohna wynosi on około 50-70%, dla pozytywnego wyniku leczenia odbytnica nie może być zajęta przez chorobę. U pacjentów cierpiących na AIDS lub chorobę Crohn'a wskazane jest zastosowanie cyklosporyn, odżywiania pozajelitowego oraz diverting stoma.

Special considerations
Rectovaginal fistula
Fistula-in-ano u pacjentów w wirusem HIV.
Okołoodbytnicze manifestacje postępującej choroby u pacjentów z HIV stają się coraz częstsze. Obawa o pooperacyjne gojenie się ran osłabiła entuzjazm związany z interwencją chirurgiczną u tych pacjentów; jednakże badania wskazują, że odpowiednie postępowanie chirurgiczne daje szansę na częściowe a nawet całkowite wyleczenie czy też zmniejszenie dokuczliwych objawów (and acceptable morbidityŕnie wiem gdzie to wstawić żeby było "po polsku").

Podczas postępowania przedoperacyjnego konieczne jest oznaczenie stopnia zaawansowania choroby ze względu na dużo trudniejsze gojenie się ran u pacjentów z zaawansowaną chorobą niż u chorych z asymptomatycznym/wczesnym HIV. Mimo, że limfocyty CD4+ jak i leukocyty są u tych pacjentów rutynowo mierzone, żaden z tych czynników nie może być użyty do prognozowania gojenia się ran.
Bezobjawowe przetoki nie wymagają żadnej terapii. U pacjentów z objawowymi przetokami decyzja o ewentualnym zabiegu powinna być podjęta po ocenie zaawansowania choroby. Często polecana jest doustna antybiotykoterapia w cyklach 3- lub 5-dniowych. Podczas zabiegu odradzane są duże otwarte rany, a sphincter division powinno być wykonane z dużą ostrożnością. Fistulotomia jest zalecana u pacjentów (z niskim ryzykiem wykonania operacji), u których wykryto przetokę międzyzwieraczową i niską przetokę przezwieraczową U pacjentów z wysoką przetoka przezwieraczową, u których zabieg obarczony jest dużym ryzykiem, dużo właściwsze wydaje się założenie drenującego setona. Wskazane jest również wyłyżeczkowanie albo biopsja przewodu przetoki gdyż nowotworowy charakter zmian może powodować zakażenie okołoodbytnicze. Standardowo postępowanie pooperacyjne obejmuje podawanie środków zmiękczających kał, bulk laxatives (środki przeczyszczające zwiększające objętość mas kałowych?) and warm tub baths. Pełne wyleczene odnotowuje się w 50-90% przypadków jednakże wysoki jest poziom morbidity.

Choroba Crohn'a. Leczenie przetok u pacjentów z chorobą Crohna jest szczególnie ciężkie ze względu na towarzyszący stan zapalny odbytnicy i proksymalnej części jelit. Stan zapalny zwiększa ryzyko wystąpienia nietrzymania kału i gorszego leczenie się ran.
Niektóre przetoki w chorobie Crohn'a są wynikiem ropni odbytu i odbytnicy lub też wywodzą się z gruczołów krypt odbytniczych. Inne są wynikiem zapalenia ściany odbytnicy wraz z owrzodzeniami spowodowanymi chorobą Crohn'a - takie przetoki są bardzo złożone z wieloma ujściami we wszystkich częściach odbytnicy. W zależności od etiologii powstania przetok a więc i stanu błony śluzowej różne będzie postępowanie chirurgiczne. Aktywne zapalenie odbytnicy nakazuje surgical conservatism (zaniechanie zabiegu?) ze względu na obniżoną zdolność gojenia się ran jak i anal contienence. Rozdzielenie of any muscle (wewnętrznego i zewnętrznego zwieracza odbytu) powinno być zaniechane, natomiast zalecane jest leczenie zapalenia błony śluzowej odbytnicy.
Najlepszą metodą klasyfikacji przetok w chorobie Crohn'a powinna być ich klasyfikacja pod względem anatomicznym. Niestety przetoki u tych pacjentów są złożone i nie dają się łatwo sklasyfikować. W takich sytuacjach, opis przetoki powinien zawierać jak najdokładniejszy opis anatomiczny jej poszczególnych części.

Mimo iż dokładne badanie ambulatoryjne może opisać charakter niektórych przetok, konieczne może być zbadanie przetoki pod znieczuleniem. Przebieg kanału przetoki powinien być zbadany przez delikatne wprowadzenie do niego zgłębnika. Niektórzy pacjenci mogą wymagać fistulografii lub podania (iniekcji) nadtlenku wodoru (wody utlenionej). Do dokładnego zbadania bardzo złożonych przetok może być konieczna fistulografia, CT, MRI a nawet przezodbytnicze USG.

Dla powodzenia leczenie fistulas-in-ano u pacjentów cierpiących na chorobę Crohn'a konieczne jest skupienie się na leczeniu stanu zapalnego w odbytnicy. Leczenie takie obejmuje wlewy sterydowe, miejscowe podawanie kwasu 5-acetylosalicylowego w postaci wlewów lub czopków, podanie sterydów systemowo, związków kwasu 5-acetylosalicylowgo i leków immunosupresyjnych. Doustne podawanie metronidazolu i ciprofloksacyny może być skuteczne w leczeniu przetok??

Naświetlanie.
Naprawa miejscowa jak opisywano dla przetok urazowych ma wysoki odsetek niepowodzeń. Unaczynione płaty mięśniowe (przedsionkowo-jamisty?, smukły, prosty brzucha) skutecznie przemieszcza się pomiędzy odbytnicę a pochwę dla ułatwienia gojenia, odbarczająca stomia może być konieczna. Dodatkowo, opisywano skuteczny dostęp brzuszny w postaci: technika zespolenia rękawowego; zespolenie z łatą Brickera. Ostatecznie leczenie trudnej przetoki może obejmować stałej stomii.
Przetoka nawrotowa. Każdy z uprzednio cytowanego sposobu leczenia jest do zaakceptowania. Jednak można również rozważyć łączoną naprawę z przemieszczeniem mięśni (przedsionkowo-jamisty?, smukły, prosty brzucha) lub odbarczającą stomię.

Wysokie przetoki.
Te przetoki położone pomiędzy środkową odbytnicą a tylnym sklepieniem pochwy mogą być zaopatrywane miejscowo przez głębokie nacięcie krocza z otworzeniem zatoki Douglasa lub z dostępu (York-Massona) przezzwieraczowego. Dla większości chirurgów dostęp przezbrzuszny jest bardziej znany i obejmuje oddzielenie przetoki i warstwowe zamknięcie z przemieszczeniem sieci lub przednia resekcja.
Przetoki nadzwieraczowe. Przetoki nadzwieraczowe obserwuje się rzadziej niż międzyzwieraczowe czy przezwieraczowe odmiany. W tej postaci kanał zaczyna się podobnie jak w odmianie międzyzwieraczowej z przetoką rozpoczynającą się od wewnętrznego otworu zatokowogruczołowego na wysokości lini zębatej i ciągnnącą się do płaszczyzny pomiędzy zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym. Nastepnie kanał przebiega dogłowowo w płaszczyźnie międzyzwieraczowej a następnie przeciska się bocznie pomiędzy mięśniem dźwigaczem odbytu a mięśniem łonowoodbytnicznym przed przebiegiem do ogonowym do dołu kulszowo-odbytniczego. Może być także wysokie ślepe rozszerzenie przetoki, które może powodować ropień naddźwigaczowy, badalny w badaniu palcem przez odbyt.

Czasami jest trudno rozpoznać i zdiagnozować ten typ przetoki. Stwardnienia w okolicy naddźwidgaczowej mogą sugerować lekarzowi wysoki ślepy kanał. Często objawiają się w postaci typu podkowy z głębokim ropniem zaodbytowym z otworami pośrodkowym i bocznymi zewnętrznymi. Sposoby dla identyfikacji ujścia wewnętrznego i przebiegu przetoki stosowane w innych odmianach przetok odbytowych są pomocne także w przetokach nadzwieraczowych. Należy przeprowadzić dokładną ocenę pacjenta przed chirurgicznym leczeniem przetok nadzwieraczowych. Należy przed operacją ocenić funkcję zwieracza zewnętrznego dla upewnienia się, że pooperacyjna kontrola nie będzię upośledzona.

Należy wziąć pod uwagę także przyczynę przetoki. Większość będzie pochodzenia zatokowogruczołowego, ale inne swoiste procesy infekcyjne jak gruźlica, swoiste zapalenie jelita (zwykle choroba Crohna), uprzednie operacje, naświetlania, uraz, rak mogą wymagać odmiennego podejścia chirurgicznego i powinny być wykluczone gdy podejrzenie takiej etiologii istnieje. Leczenie przetok nadzwieraczowych wymaga świadomości, że kanał przetoki obejmuje cały kompleks zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowoodbytniczego. Proste nacięcie przetoki prze pozostawienie otwartego kanału podzieliłaby tą grupę mięśniową i sprzyjałaby niewydolności zwieraczy. Opisywano różne sposoby traktowania tego problemu dla zapewnienia definitywnego leczenia bez tak poważnych nastepstw. Poleca się stosowanie setonu z przedzieleniem tylko zwieracza wewnętrznego i powierzchownego odcinka zwieracza zewnętrznego razem z anodermą i skórą rozciągającą się do ujścia zewnętrznego. Technika setonowania i postepowanie jest identyczne do opisanego dla pierwotnych i nawrotowych przetok. Innym rozwiązaniem w leczeniu przetok nadzwieraczowych jest jest wycięcie lub drenaż kanału i zamkniecie ujścia wewnętrznego z zastosowaniem techniki płata wewnątrzodbytniczego jaką omówiono dla przetok pierwotnych i nawrotowych. Na koniec, odmiana przetoki nadzwieraczowej typu podkowy stanowi problem całkowitego zajęcia zwieracza i obecności jednego lub więcej ujść zewnętrznych w dużej odległości od okolicy zatokowogruczołowej. Ujście wewnętrzne powinno być traktowane za pomocą sposobów opisanych powyżej z właściwym drenażem głębokiej przestrzeni zaodbytowej.