|
Adam Dziki
Epidemiologia
Dane dotyczące epidemiologii ropni okołoodbytniczych są niejednorodne. Występowanie ropni
okołoodbytniczych opisywane jest już u małych dzieci i niemowląt. Zmiany tego typu występują
zdecydowanie częściej u mężczyzn, co jest łączone z działaniem androgenów. W Polsce ropień
okołoodbytniczy opisywany jest jako piąta, co do częstości, przyczyna zgłaszania się po poradę
ambulatoryjną do poradni chirurgicznej. Szczyt zachorowań przypada na trzecią i czwartą
dekadę życia. Dostępne dane dotyczące częstości występowania poszczególnych lokalizacji
ropni różnią się jednak. Autorzy są zgodni, że najczęstszą lokalizacją jest ropień podskórny.
Patogeneza
Przyczyną powstawania ropni okołoodbytniczych jest zablokowanie ujścia gruczołów okołoodbytowych.
Są one rozmieszczone wokół kanału odbytu i uchodzą do krypt odbytowych, na wysokości
linii zębatej. Brak odpływu śluzu z gruczołu szybko prowadzi do zwiększonego wzrostu
flory bakteryjnej, co skutkuje uformowaniem ropnia okołoodbytniczego. Najczęściej spotykanymi
patogenami w ropniu okołoodbytniczym są: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Proteus,
i Streptococcus. Rzadszymi szczepami występującymi w tej chorobie są: Chlamydia,
Actinomyces, Gonococcus oraz Staphylococcus aureus. Uważa się, że odmienną etiologię
mają wysokie ropnie naddźwigaczowe. Występują one najczęściej w przebiegu chorób zapalnych,
zajmujących miednicę mniejszą – w zapaleniu przydatków, wyrostka robaczkowego, perforacji
uchyłka esicy. Występowanie ropni okołoodbytniczych, często nawrotowych, może być
objawem szeregu chorób. W chorobie Leśniowskiego-Crohna szczególnie często dochodzi do
formowania się nawrotowych ropni i przetok okołoodbytniczych. Te trudno gojące się zmiany
okołoodbytniczne mogą być pierwszym objawem choroby. Innymi patologiami, w których ropnie
występują często, są stany obniżonej odporności m.in. AIDS, podczas leczenia immunosupresyjnego,
w przebiegu białaczki. Ropnie tworzą się również w grupie chorych na cukrzycę.
Rzadszymi przyczynami są: gruźlica, promienica oraz uraz okolicy krocza.
Objawy
Objawy ropnia okołoodbytniczego i ich nasilenie uzależnione są od miejsca wystąpienia zmiany.
Objawy ogólne:
• gorączka, dreszcze, osłabienie.
Objawy miejscowe:
• ból o różnym nasileniu, często silny, ostry, czasem pulsujący, lokalizujący się w okolicy
odbytu, nasilający się podczas siedzenia, kaszlu, parcia na stolec.
W zależności od lokalizacji ropnia ból może być odczuwany tuż pod skórą lub głębiej, wzdłuż
przebiegu odbytnicy.
W przypadku ropni umiejscowionych tuż pod skórą, silnie wyrażone są klasyczne objawy ropnia
– jest wyczuwalne bolesne uwypuklenie w okolicy odbytu z towarzyszącym zaczerwienieniem
otaczającej skóry i dodatnim objawem chełbotania. W przypadku ropni położonych
głęboko, wyżej wymienione objawy mogą być stwierdzane wewnątrz kanału odbytu lub w odbytnicy.
Charakterystyczną cechą ropni okołoodbytniczych jest to, że im ropień położony jest wyżej
względem odbytu, tym objawy miejscowe są słabsze, a dominują objawy ogólne.
Ze względu na lokalizację wyróżniamy ropnie:
• powierzchowne (podskórne),
• międyzwieraczowe (niskie i wysokie),
• kulszowo-odbytnicze (poddźwigaczowe),
• miedniczno-odbytnicze (naddźwigaczowe).
Badania dodatkowe
Wywiad i badanie przedmiotowe z reguły są wystarczające do prawidłowego rozpoznania ropnia
okołoodbytniczego. Trudności diagnostyczne mogą sprawiać wysoko położone zmiany zlokalizowane
międzyzwieraczowo, ropnie kulszowo-odbytnicze oraz najrzadsze –
naddźwigaczowe. W przypadku wątpliwości diagnostycznych badaniem z wyboru jest transrektalne
USG (TRUS). Z uwagi na silne dolegliwości bólowe okolicy odbytu występujące w
przebiegu ropnia okołoodbytniczego, do wykonania tego badania może być konieczna sedacja
pacjenta. Badaniem o podobnej czułości i swoistości jak TRUS jest rezonans magnetyczny.
Z uwagi na wyższe koszty i mniejszą dostępność nie jest to jednak badanie z wyboru. W przypadku
ropni naddźwigaczowych można rozważyć wykonanie tomografii komputerowej, celem
oceny wielkości ropnia oraz obecności zmian zapalnych w miednicy mniejszej.
Leczenie
Zasadą leczenia chirurgicznego ropni okołoodbytniczych jest odpowiednio szerokie otwarcie
zbiornika ropnego, umożliwiające ewakuację jego zawartości oraz dokładna rewizja jamy ropnia,
w celu wykluczenia pozostawienia nie otwartych przestrzeni płynowych. Skuteczny drenaż
zbiornika można uzyskać poprzez założenie drenu lub setonu. Okresowa kontrola pooperacyjna
wykonanych nacięć ma na celu uzyskanie takiego stanu, kiedy rana nie zamyka się zbyt
szybko, co pozwala na prawidłowe warunki drenażu treści ropnej i gojenie zmiany. W przy-
padkach głębiej położonych ropni, szczególnie międzyzwieraczowych, konieczne jest nacięcie
i zdrenowanie ropnia od strony światła odbytnicy.
Jako leczenie uzupełniające stosuje się w wybranych przypadkach, szczególnie przy nasilonych
objawach ogólnych, znacznym miejscowym nasileniu stanu zapalnego i u osób z zaburzeniami
ogólnoustrojowymi (cukrzyca, alkoholizm, AIDS, niewydolność nerek, obciążonych
kardiologicznie) leki przeciwbakteryjne. Najkorzystniejsze jest stosowanie antybiotykoterapii
celowanej, w zależności od uzyskanych wyników posiewu.
Uzupełnieniem chirurgicznego leczenia ropnia są nasiadówki z roztworów antyseptycznych
wykonywane 3-4 razy dziennie i po każdym oddaniu stolca, co pozwala na utrzymanie prawidłowej
higieny okolicy odbytu.
Ważna jest kontrola regularności oddawania stolca – nie należy zwalczać potrzeby oddania
stolca, nawet, jeśli wiąże się z tym występowanie bólu, który będzie dużo silniejszy w przypadku
zaparcia.
Wyniki
Prawidłowe nacięcie i zdrenowanie ropnia prowadzi do wygojenia się zmiany w 20-30%.
Rzadko nie rozpoznany lub źle leczony ropień prowadzi do groźnych dla życia następstw szczególnie
niebezpiecznych u osób z zaburzeniami odporności czy cukrzycą.
Powikłania. Najczęstszym powikłaniem ropnia okołoodbytniczego jest jego nawrót oraz powstanie
przetoki okołoodbytniczej. Powikłania te występują w 37-50% przypadków wszystkich
ropni okołoodbytniczych. Nawrót ropnia, kilka – kilkanaście dni po wykonaniu drenażu wynika
najczęściej z niedostatecznego nacięcia ropnia. Szybki nawrót następuje również w przypadku
niepełnego drenażu ropni wielokomorowych. Nawrót ropnia w późniejszym okresie po
operacji powinien skłonić do rozszerzenia diagnostyki w kierunku choroby Leśniowskiego-
Crohna, cukrzycy, chorób rozrostowych lub zaburzeń odporności. Przetoka okołoodbytnicza
przez część autorów zaliczana jest do powikłań ropnia okołoodbytniczego. Inni uważają, że ropień
i przetoka to faza ostra i przewlekła tej samej patologii.
Powikłaniem wynikającym ze złej techniki drenażu ropnia okołoodbytniczego jest niewydolność
zwieraczy odbytu. Może do niej dojść w przypadku przecięcia zwieracza zewnętrznego
podczas drenażu ropnia. Rzadszą przyczyną uszkodzenia aparatu zwieraczowego jest śródoperacyjne
uszkodzenie nerwów odbytniczych dolnych, biegnących w dole kulszowo-odbytowym
do mięśnia zwieracza zewnętrznego. Do ich obustronnego uszkodzenia może dojść
najczęściej podczas drenażu dużych ropni podkowiastych.
Ciężkim, zagrażającym życiu powikłaniem ropnia okołoodbytniczego jest zespół Furniera – rozległa
martwica tkanek krocza. Do rozwoju zespołu, opisanego po raz pierwszy w 1883 roku dochodzi
rzadko, najczęściej gdy z ropniem okołoodbytniczym współistnieje cukrzyca. W jego
przebiegu dochodzi do błyskawicznie postępującej martwicy tkanek okołoodbytniczych. Opisywano
progresję zmian z szybkością do 3 cm/h. W przypadku zajęcia przez proces chorobowy
miednicy mniejszej, stan chorych jest skrajnie ciężki. Leczenie polega na usunięciu martwiczych
tkanek oraz celowanej antybiotykoterapii. Do rozwoju ciężkich powikłań ropni okołoodbytniczych
może dojść w grupie pacjentów z obniżoną odpornością. W retrospektywnej
analizie przebiegu pooperacyjnego w grupie 50 pacjentów z rozpoznanym zakażeniem HIV
Consten i wsp. odnotowali jeden przypadek rozwoju ropnia ośrodkowego układu nerwowego
oraz dwa przypadki ropni płuc i wątroby. Rzadko do tworzenia ropni w innych narządach może
dojść u chorych bez zdiagnozowanych zaburzeń odporności. Doepp i wsp. opisali przypadek
67 letniego chorego, u którego tydzień po nacięciu ropnia okołoodbytniczego rozpoznano kilkanaście
ropni mózgu. Wczesne rozpoznanie i prawidłowy drenaż ropnia okołoodbytniczego
dają możliwość ograniczenia ryzyka poważnych powikłań tej choroby.
Piśmiennictwo:
1. Bielecki K, Dziki A. Proktologia. PZWL, Warszawa 2000.
2. Marcus RH, Stine RJ, Cohen MA. Perirectal Abscess. Ann Emerg Med 1995; 25:597-603.
3. Pfenninger JL, Zainea GG. Common anorectal conditions. Obstet Gynecol 2001; 98:1130-9.
4. Billingham RP, Isler JT, Kimmins MH, Nelson JM, Schweitzer J, Murphy MM. The diagnosis and management of common
anorectal disorders. Curr Probl Surg 2004; 41:586-645.
5. Robbins D at al., Applications and Techniques in Colorectal Endosonography. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy
2003; 5:172-177.
6. Uppot at al. Fournier Gangrene. Radiology 2003; 226:115-117.
7. Consten ECJ, Slors JFM, Danner SA, Sars PRA, Obertop H, Van Lanschot JJB. Severe complications of perianal sepsis
in patients with human immunodeficiency virus. Br J Surg 1996; 83:778-80.
8. Doepp F et al., Multiple brain abscesses following surgical treatment of a perianal abscess Clinical Neurology and Neurosurgery
2006; 108:187-190.
9. Gil Ohana, Leon Salem, Arie Arich, Eldad Powzner. Development of Epidural Abscess Following Surgical Drainage of
Perianal Abscess: Report of a Case. Dis Colon Rectum: 2004; 47(3):392.
10. Ameh EA. Perianal abscess and fistula in children in Zaria. The Nigerian Postgraduate Medical Journal 2003; 10(2):107-
11. Francis Serour, Eli Somekh, Arkadi Gorenstein. Perianal Abscess and Fistula-In-Ano in Infants: A Different Entity? Dis
Colon Rectum 2005; 48(2):359.
12. Piazza DJ, Radhakrishnan J. Perianal abscess and fistula-in-ano in children. Dis Colon Rectum 1990; 33:1014–6.
13. Millan E, García-Granero, Esclápez P, Flor-Lorente B, Espí A, Lle S. Management of intersphincteric abscesses. Colorectal
Disease 2006; 8(9):777-780.
14. Sowula A. Epidemiologia chorób odbytu i odbytnicy – 1550 kolejnych chorych. XI Kongres PTG-E, Sesja plenarna 1.
15. Darren M. Tonkin, Elizabeth Murphy, Mark Brooke-Smith, Paul Hollington et al., Perianal Abscess: A Pilot Study Comparing
Packing With Nonpacking of the Abscess Cavity. Dis Colon Rectum 2004; 47(9):1510.
16. Mark H. Whiteford, John Kilkenny III, Neil Hyman, W. Donald Buie et al., Practice Parameters for the Treatment of Perianal
Abscess and Fistula-in-Ano (Revised). Dis Colon Rectum 2005; 48(7):1337.
17. Ramanujam P, Prasad M. Perianal abscess and fistulas. A study of 1023 patient. Dis Colon Rectum 1984; 27:593-597.
|
